Image du Mooc EBP, ULg, 2020

Il y a quelques années, j'ai eu une discussion avec l'une de mes super stagiaires. :)

Stagiaire : Eeeeet, on a eu un cours sur l'EBP, ça m'a tellement fait penser à ta façon de pratiquer!

Moi : L'EBP ? Le truc avec les lignes de base ? Mais pas du tout, je n'arrive pas à mettre ça en place au cabinet! J'aimerais bien hein, mais je ne suis pas assez organisée.

Stagiaire : Mais ce n'est pas que les lignes de base l'EBP, au contraire ! C'est surtout se baser sur les preuves et sur les souhaits du patient, et c'est ce que tu fais, en fait !

Moi : Ah bon ? T'es sûre ? Bon, j'irai lire 2-3 trucs alors.

Et de lectures en formations, en passant par l'excellentissime Mooc (1) intitulé "Psychologue/Orthophoniste : l'EBP au service du Patient", créé par Sylvie Willems, Christelle Maillart, Trecy Martinez Perez et Nancy Durieux de l'Université de Liège, j'ai apprivoisé l'EBP et je me suis rendu compte, qu'effectivement, je l'utilise, comme bon nombre d'entre vous certainement, dans ma pratique quotidienne. Et ce qui est génial, c'est que l'EBP permet de formaliser ce que nous faisons déjà.

C'est parti pour une plongée dans ma pratique, sous le prisme de l'EBP.

NB : Une nouvelle session du Mooc vient de commencer. Foncez vous inscrire ! :)

C'est une "pratique basée sur les données probantes, une démarche réflexive qui invite le praticien à se poser une question clinique au regard d'une situation particulière." On utilise des sources d'informations différentes et complémentaires pour prendre la meilleure décision concernant un patient en particulier. Cette démarche est basée sur 4 piliers :

• le pilier Recherche
• le pilier Contexte
• le pilier Expertise Clinique
• le pilier Patient

Ce pilier nous incite à identifier au sein de la littérature scientifique les données les plus robustes. On parle d'"evidence" en anglais, ou de "données probantes" ou "faits documentés" en français.

Cela me paraît extrêmement rassurant et cohérent de s'appuyer sur des données scientifiques dans notre pratique. En effet, j'ai souvent entendu des collègues ou des formateurs dire "je fais ça, parce que ça marche. Crois-moi!". Et je ne peux m'empêcher de (me) demander... "ok mais pourquoi? Et est-ce que ça marche mieux qu'une autre technique ? Est-ce que ça marche parce que c'est toi qui le fais ou est-ce que c'est transposable ?"

Le fait de chercher des réponses dans les études me donne quelques réponses sur le "pourquoi ça marche", même si bien sûr, il faut s'approprier les traitements proposés, les adapter à notre pratique, à notre patient en particulier.

Et même pour expliquer le traitement au patient, c'est important de s'appuyer sur des faits vérifiés et pas "juste" sur notre expérience clinique. 

Voici d'ailleurs une image très sympa trouvée sur le blog de Franck Ramus, qui nous rappelle la qualité de la preuve en sciences. Et on voit bien que les paroles d'un expert, bah... elles n'ont pas une grande valeur scientifique.

La pyramide des preuves. Infographie de Stéphane Ponzi (2)

Evidemment, il existe une grande variété de données, de nombreuses études. Et il n'est pas toujours simple de s'y retrouver ! Et puis franchement, vu nos plannings hyper chargés, a-t-on vraiment le temps de chercher, de lire, de critiquer les articles, de les intégrer à notre pratique ? Pas vraiment, mais alors, comment faire ? Et bien, je vous donne une astuce : utiliser allègrement ce que d'autres veulent bien partager ! :) 

• en consultant régulièrement et/ou en m'abonnant à la newsletter des sites et blogs, sur lesquels on trouve des critiques d'articles ou des synthèses. En voici quelques-uns :
• • le site de la Haute Autorité de la Santé sur lequel on trouve des recommandations et des guides de pratique clinique: https://www.has-sante.fr/
• • le centre fédéral d'expertise des soins de santé en Belgique : https://kce.fgov.be/fr
• • le site qui regroupe tous les articles publiés par les chercheurs de l'Université de Liège, disponibles gratuitement: https://orbi.uliege.be/
• • le portail belge Minerva sur lequel des experts proposent des résumés et critiques d'articles de médecine: http://www.minerva-ebm.be
• • la section "Evidence Maps" du site de l'ASHA, l'association américaine de logopédie, qui regroupe des études classées par thématique : https://www2.asha.org/evidence-maps/
• • le fantastique blog "Tout cuit dans le bec" : https://cuitdanslebec.wordpress.com/, qui dispose en plus d'une page Recherches/Associations avec plein de liens, triés par thèmes
• • le blog de Fany Wavreille (orthophoniste et formatrice que je ne présente plus) qui regorge d'articles, de fiches de lecture, de lignes de base, essentiellement sur le langage oral et les troubles d'apprentissages : http://fany.eklablog.com/
• • le blog "des Bulles et des Mots" d'Anne Rittie-Burkhard, qui propose des résumés d'articles sur les pathologies neurologiques: https://desbullesetdesmots.org/
• • le groupe Facebook "EBP en logopédie/orthophonie" sur lequel sont partagées des fiches de lecture, des réflexions, des lectures critiques d'articles, etc.

•  en allant régulièrement en formation. Mais pas n'importe quelle formation ! Je choisis des formations avec une bibliographie solide et avec des étayages scientifiques. Je peux donc profiter de tout le travail de lecture effectué par le formateur en amont. Les congrès et colloques scientifiques sont également extrêmement intéressants, les experts invités étant souvent des chercheurs. J'ai assisté dernièrement au congrès sur les troubles neurocognitifs, organisé par Neuroformations et celui organisé sur les dyslexies par Gnosia. Pour les deux, les interventions étaient brillantes, c'était un vrai plaisir. Et une énorme source de lectures diverses !

Le choix thérapeutique est-il influencé par le pays, le lieu d'exercice (cabinet, domicile, école, centre de rééducation, etc.), le remboursement des soins ?

Et bien la réponse est bien entendu oui, oui et oui !

J'ai été diplômée en Belgique, ai travaillé quelques temps en Suisse, puis me suis installée en libéral en France. Et bien la politique de remboursement des soins de chaque pays a influencé ma pratique. En Belgique par exemple, le remboursement des soins est de 2 ans pour un trouble du langage oral, par exemple. Quelle chance nous avons en France, où le nombre de séances et la durée de remboursement des soins n'est (pour l'instant?) pas limitée ! Dans le contexte belge, le partenariat parental semble être primordial. 

On peut aussi se demander pourquoi les traitements intensifs, type LSVT, sont nés outre-Atlantique. Est-ce lié à leur culture du coaching ? Ou au fait que les assurances privées remboursent peu de séances d'orthophonie ? 

Bref, tenir compte du contexte est bien entendu très important dans notre décision de soin et de plan thérapeutique, notamment au niveau de l'intensité du traitement et du nombre de séances proposées. 

Comme nous le rappelle l'équipe de l'ULg créatrice du Mooc (1), l'expertise est bien différente de l'expérience. Ce qui est très encourageant pour les jeunes diplômé(e)s !

En effet, on devient expert en ayant conscience des biais cognitifs, en confrontant nos intuitions à des données valides. 

L'équipe nous propose plusieurs moyens pour développer notre expertise : 

• la formation continue permanente : et je crois bien que les orthos sont les champions de la formation ! :) Alors, go, on continue ! Et en plus, comme indiqué plus haut, cela alimente notre banque de données probantes.
• la logique d'apprentissage : et pour cela, il faut douter, se remettre en cause. En effet, les cliniciens ont souvent des appréciations surréalistes de l'efficacité de leur traitement.  Il est donc nécessaire de vérifier l'efficacité des traitements, notamment grâce aux lignes de base. Mais il est aussi très utile de mieux connaître nos propres valeurs et préjugés, qui nous formatent parfois dans notre compréhension des valeurs de notre patient.
• la lutte contre nos biais cognitifs : en effet, notre raisonnement clinique doit être rigoureux et il doit tenter de confirmer mais aussi d'infirmer notre hypothèse, générer des hypothèses alternatives et tester de manière prospective nos hypothèses.

Bref, le doute et la remise en question semblent être vraiment essentiels pour construire notre expertise clinique. Enjoy à tous ceux qui, comme moi, passent leur temps à douter ! :)

Bien entendu, le patient tient une grand place dans le choix du traitement proposé. Ce choix va dépendre du tableau clinique (y a-t-il des troubles associés ? quelle est la sévérité du trouble ?), des facteurs socio-culturels et familiaux et du contexte environnemental, des facteurs de stress, de la motivation au changement et de la personnalité du patient (un patient très optimiste de nature réagira peut-être mieux au traitement qu'un patient très pessimiste).

Mais surtout, notre patient doit être ACTIF, être un PARTENAIRE. Il ne s'agit pas de lui prescrire une intervention comme on prescrirait un sirop contre la toux, mais de l'impliquer dans le choix thérapeutique, de faire émerger la plainte, et de le rendre expert de son trouble.

En effet, "l'objectif de la prise en soins n'est pas de réduire une pathologie, mais de réduire l'écart entre une situation insatisfaisante et la situation souhaitée" (1).

Au cabinet, la plainte du patient et de sa famille est au coeur de mes préoccupations. Ils ont souvent une représentation faussée de la rééducation orthophonique et de l'implication que cela leur demandera. Je demande donc toujours : 

- en début de bilan : " pourquoi venez-vous me voir?"

- en fin de bilan, avant de démarrer la rééducation : "qu'attendez-vous de moi?"

En effet, les représentations qu'ont les patients du traitement orthophonique sont souvent très différentes de la réalité, de ce que cela leur apportera réellement.

L'explication du trouble me semble également être essentielle pour que le patient soit un partenaire et est un moment-clé de la prise en soin. Mais il n'est pas toujours simple d'expliquer clairement des troubles qui sont en constante évolution. L'outil informatique est, une fois de plus, un allié car il permet de montrer des vidéos très bien faites ou des schémas explicatifs, qui viennent soutenir nos explications orales.

Voici ci-dessous les schémas, plaquettes et vidéos qui me servent au quotidien. Le critère de sélection est que ce soit clair, bien sûr ;-), et que ce soit court afin de ne pas noyer le patient (et ses accompagnants) au milieu de trop d'informations.

Les troubles de la déglutition

L'AVC et l'aphasie

La maladie de Parkinson

Les fonctions exécutives, la mémoire et l'attention

Les troubles du langage écrit

Les troubles du langage oral

Et vous, utilisez-vous des vidéos explicatives ? Quelles sont vos favorites ? N'hésitez pas à les partager en commentaires !

Une fois le trouble diagnostiqué et expliqué, il nous reste à proposer un plan de soins. Et cette décision doit être prise en accord avec le patient et sa famille. Mais pour cela, il faut "croire en son patient et dans sa possibilité de faire des choix" (1). 

Pour ma part, j'ai réfléchi à ce que je voulais savoir quand j'allais chez un professionnel de santé :

• comprendre ce que j'ai (ça, je pense que vous l'avez bien compris, j'aime comprendre ! :) ), ce qui peut être grandement aidé par les vidéos explicatives
• le pronostic : c'est grave, pas grave, est-ce que je peux guérir ?
• combien de temps devra durer le traitement et au bout de combien de temps j'irai mieux.

Avec ces éléments, je peux prendre une décision en connaissance de cause.  Par exemple, si je vais chez une diététicienne avec comme objectif de perdre 5 kg et qu'elle me dit : "c'est possible, mais vous devrez arrêter de boire du vin". C'est à moi de peser le pour et le contre de ma décision : est-ce que mon souhait de perdre du poids est vraiment assez important pour que je renonce à ce plaisir de déguster du vin? Suis-je prête à cette discipline ? (Bon, pour moi, la réponse serait clairement non !  Je sais, je suis une mauvaise patiente... ;-) )

Pour nos patients, c'est la même chose : ma gêne quotidienne est-elle assez importante pour que je case une/deux/trois/quatre séances par semaine dans mon planning et que je m'implique dans une rééducation ?

Le pronostic et la durée du traitement

Bien sûr, il est toujours difficile de savoir comment un patient va évoluer, surtout après juste un bilan. Mais en tous les cas, j'explique que l'orthophonie ce n'est pas magique, et que c'est long. D'ailleurs, le nombre de séances à demander à la CPAM est fixé à 30 (ou à 50, selon les pathologies). Ce n'est pas rien... Je leur sors donc mon joli calendrier annuel pour bien visualiser : si nous nous voyons deux fois par semaine, 30 séances, cela fait environ 15 semaines de traitement, soit environ 4 mois, donc il faudra nous voir au moins jusqu'au début des vacances d'été (si nous sommes en février). Et qu'à ce moment-là, on refera le point, sur les objectifs, sur l'évolution, on décidera si on continue ou non. Bien entendu, on peut aussi en parler avant, en cas de doutes, de questions. Mais souvent, poser les choses ainsi dès le départ permet d'avoir une vision à moyen terme et aussi d'éviter la question-qui-tue au bout de 3 séances : "Dites, il va bientôt progresser Petit-Bouchon ? On va venir encore longtemps?"

J'explique aussi que pour être efficace, une rééducation doit être régulière. Et la régularité, c'est contraignant ! Oui, oui, je suis sympa et souriante et tout et tout, mais en réalité, venir en rééducation au bout d'un moment, c'est lourd (et j'en parle en connaissance de cause... même si j'aime beaucoup mon kiné et que j'ai moins mal au dos depuis que je vais le voir, ça me gonfle de dégager du temps pour faire une séance!). Je préviens donc les patients (et leurs accompagnants) qu'à un moment, ils en auront sûrement assez de venir, qu'ils ressentiront une lassitude et que lorsque cela arrivera, ils ne devront pas hésiter à m'en parler. D'ailleurs, très souvent, quand ils ressentent cette lassitude, c'est qu'ils commencent à aller mieux ! :)

La rééducation orthophonique, ce n'est pas comme l'école, ce n'est pas obligatoire. Mais en revanche, si nous décidons de commencer une rééducation ensemble, ils s'engagent à venir deux fois par semaine, et moi je m'engage à leur proposer deux séances par semaine, comme un contrat. C'est aussi à ce moment-là que j'en profite pour parler des absences éventuelles, qui peuvent arriver, mais que me prévenir est toujours apprécié, etc. Bref, vous connaissez le laïus! 

Les objectifs de la rééducation

Les piliers "recherche" et "expertise clinique" vont vraiment nous aider à choisir nos objectifs de rééducation, ainsi que les moyens pour y arriver. Mais impliquer le patient dans cette prise de décision est essentiel. Dans leur excellent article paru en 2015 dans Rééducation Orthophonique (3), Trecy Martinez, Orianne Dor et Christelle Maillart rappellent qu'il est très important de tenir compte de la fonctionnalité et de choisir les objectifs en fonction de ce qui impacte le plus le patient au quotidien. On en revient à la plainte dont je parlais plus haut. C'est d'autant plus important de garder cette plainte à l'esprit quand de nombreux domaines sont touchés.

Ainsi, avec un patient atteint de la maladie de Parkinson, on peut lui proposer un travail sur la dysarthrie, sur la déglutition, sur l'écriture, ou même sur les troubles cognitifs. On va bien entendu peser le pour et le contre, lui expliquer pourquoi c'est important de travailler tel ou tel domaine, ce qui nous paraît le plus urgent, mais la décision finale revient au patient. Et je crois qu'aucune rééducation ne sera efficace si le patient n'adhère pas au projet.

Avec un patient dyslexique, l'idée est la même : préfère-t-il travailler la précision et la rapidité de sa lecture, la compréhension ou l'orthographe ? On est souvent étonnés de la justesse de l'analyse de leurs difficultés.

Bref, notre patient et son entourage doivent vraiment être au coeur de nos décisions thérapeutiques et de l'accompagnement que nous leur proposons. Faisons-leur confiance !

Merci d'avoir lu ce long article jusqu'au bout, et un immense merci à l'équipe de l'ULg pour ce Mooc ! :)

Même si je suis loin d'être une spécialiste de l'EBP, j'espère que cet article vous a plu et vous aura convaincu que cette façon d'appréhender l'orthophonie ne se résume vraiment pas juste aux lignes de base !

N'hésitez pas à partager vos expériences, à poser vos questions en commentaires, j'aime beaucoup vous lire !

(1).  Université de Liège. (2020).  Mooc “Psychologue/orthophoniste-logopède : l’EBP au service du patient”. Plateforme Fun-Mooc

(2). Ramus F. (2020). Comment savoir ce qui marche en éducation ? Article du blog Ramus Méninges : http://www.scilogs.fr/ramus-meninges/ce-qui-marche-en-education/

(3). Martinez-Perez T., Dor O., Maillart C. (2015). Préciser, argumenter et évaluer les objectifs thérapeutiques pour améliorer la prise en charge orthophonique. Rééducation Orthophonique, 261, 63–89.

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