Biais cognitifs, lignes de base et monitoring

La première fois que j'ai entendu parler des biais cognitifs, c'était en 2014 lors d'une formation de Franck Medina sur la métacognition. Et je m'étais dit : "Intéressant, mais ça a l'air super compliqué son truc !" Mais une petite graine était semée... Le temps a passé, au fil de mes lectures et des formations auxquelles j'ai assisté, j'ai de plus en plus souvent entendu le terme "biais cognitifs". J'en parlais d'ailleurs déjà un peu dans mon article sur l'EBP.  

Comment les biais cognitifs influencent-ils notre vie quotidienne, mais aussi notre pratique professionnelle ? Comment en tenir compte ? Avons-nous des outils pour lutter contre ces biais ? Je vais tenter de répondre à ces questions dans cet article. 

Notre cerveau est une machine formidable qui m'étonne chaque jour... mais il se laisse aussi souvent piéger, car il interprète un peu vite les informations qu'il reçoit.

Clémence Gouy, illustratrice, explique très bien ce qu'est un biais cognitif dans l'article "Un biais cognitif, c'est quoi?" sur curieux.live (1). 

Image de Clémence Gouy, Curieux.live

Le terme "biais cognitif" est  introduit dans les années 70 par deux psychologues américano-israëliens, Amos Twerky et Daniel Kahneman, car ils cherchaient à expliquer la tendance à la prise de décision irrationnelle dans le domaine de l'économie.

Comme le résume Aline Valdenaire (2), les deux auteurs distinguent 2 systèmes : 

• le système 1 dans lequel la pensée est rapide et est très souvent efficace dans ses associations intuitives. Ce sont des automatismes qui sont très utiles dans la vie courante, car ils permettent de juger de la distance d'un objet, de détecter des anomalies aussi. D'ailleurs, dès qu'il détecte une anomalie, le Système 1 recherche une cause et tisse "la meilleure histoire possible" avec les idées activées. Kahnemann appelle cela "COVERA" : "Ce qu'On Voit Et Rien d'Autre".
• le système 2, plus coûteux, qui fait appel au contrôle de soi, à la flexibilité mentale et à l'effort cognitif. Ses ressources sont limitées, mais il permet de contrôler les intuitions du système 1 et de les corriger.

C'est donc le système 1 qui créé les biais cognitifs, car il nous pousse à faire des raccourcis trop rapides.

Image de Clémence Gouy, Curieux.live

Il existe un grand nombre de biais cognitifs, comme le biais de confirmation, qui est la tendance à chercher, à interpréter de l'information qui correspond à nos attentes pré-existantes, en occultant les informations qui n'y correspondent pas. C'est le biais auquel je suis personnellement la plus sensible. Et je sais de source sûre que je ne suis pas la seule ! Magali, si tu passes par là... ;-)

Dans notre vie quotidienne, nous sommes souvent très sensibles au biais de disponibilité, c'est-à-dire que la facilité de remémoration d'un événement, par sa récence ou car il est chargé en émotions, nous fait penser qu'il est fréquent. Ainsi, on a tendance à penser qu'on a plus de chances de mourir dans un crash aérien que dans un accident de voiture, car les crash aériens sont très médiatisés.

Mais quels sont les biais qui influencent le plus notre pratique orthophonique ?

Dans son super résumé, Aline Valdenaire (2) cite Lilienfeld et al. qui listent 4 grands obstacles cognitifs sous-jacents à l'évaluation précise des progrès du patient.

• le réalisme naïf : c'est la théorie du "bon sens de la perception", le "monde est tel que nous le voyons", "ce que nous constatons est le reflet de la réalité". Ce réalisme naïf peut nous amener à nous fier à nos jugements subjectifs, et ainsi à surestimer les effets positifs ou négatifs chez un patient.

• le biais de confirmation : c'est notre tendance, profondément ancrée, à rechercher des preuves conformes à nos hypothèses, et à rejeter les preuves qui les infirment. Ce biais nous pousse à voir les succès plutôt que les échecs d'une thérapie : notre cerveau préfère se dire "super, la thérapie fonctionne" que "la thérapie n'est pas efficace". C'est aussi le biais qui peut nous amener à ne proposer que des épreuves de bilan qui viennent confirmer notre hypothèse initiale. 

• la causalité illusoire : c'est notre "propension à percevoir une fausse relation causale entre deux variables associées". Ainsi, quand deux événements surviennent en même temps et/ou sont émotionnellement liés, on a tendance à les associer. Par exemple, on peut avoir tendance à penser que le bégaiement est causé par les émotions parce que le bégaiement survient souvent au moment où la personne est en colère, triste, etc. Or, on sait que ce ne sont pas les émotions qui causent le bégaiement.

• l'illusion de contrôle : c'est notre "propension à surestimer notre capacité à influencer les événements". Cette illusion est particulièrement forte lorsque nous sommes personnellement impliqués dans les comportements, lorsque nous connaissons la situation en question, lorsque nous sommes conscients du résultat souhaité, et que nous avons déjà réussi à nous acquitter de cette tâche. Ce biais-là est donc assez marqué lorsque c'est la même personne qui teste, rééduque et re-teste le même patient, et d'autant plus si elle a de l'expérience.

Bref, les biais cognitifs, nous y sommes confrontés partout, tout le temps. Nous y sommes TOUS sensibles, ce n'est ni une question d'intelligence, ni une question d'expérience. Ces biais ont bien sûr une utilité, notamment de nous permettre de prendre des décisions rapides. Mais lorsque nous le souhaitons, plusieurs solutions s'offrent à nous pour lutter contre ces biais.

Sur la page Facebook de Cerebro (si vous ne connaissez pas cet outil génial, je vous conseille vivement d'aller voir! Je peux même vous marrainer si besoin), Camille Martial et Vincent Videmaire ont fait un super résumé de ce que sont et ne sont pas les lignes de base. (3)

Une ligne de base est une mesure chiffrée des performances du patient, qui permet aussi de vérifier s'il y a une généralisation et si l'amélioration observée est bien due à notre rééducation.

Le gros avantage est que cela peut nous permettre de mesurer l'efficacité d'un traitement, même lorsque celle-ci n'est pas disponible dans la littérature.

Comment construit-on une ligne de base ?

Pour la construire, après avoir bien identifié la tâche que nous allons proposer au patient (en fonction de l'objectif de la rééducation, de ses envies, du matériel dont on dispose, etc.), nous allons établir :

• une liste d'items entraînés (par exemple, des mots ayant une lettre muette finale trouvable par la dérivation, comme "chaud"), sur lesquels nous allons travailler en séance avec le patient : elle est souvent appelée "liste A".

• une liste d'items non entrainés, semblables aux items de la liste A (dans mon exemple, d'autres mots ayant une lettre muette finale trouvable par la dérivation), sur lesquels nous n'allons PAS travailler en séance avec le patient : elle est souvent appelée "liste B"

• une autre tâche qui n'aura que très peu de lien avec nos listes d'items entraînés ou non entraînés (par exemple, une tâche de mémoire visuelle) et qui ne sera pas travaillée en séance avec le patient : elle est souvent appelée "liste C".

Quand est-elle administrée ?

Généralement, une ligne de base est administrée :

• avant la thérapie
• après la thérapie
• à distance de la thérapie, pour vérifier que les acquis perdurent dans le temps.

A quoi ça sert ?

• La comparaison des résultats pré et post-thérapeutiques de la liste A nous permettra de tester l'efficacité du traitement sur les items travaillés.

• La comparaison des résultats pré et post-thérapeutiques de la liste B nous permettra de dire si le patient a pu généraliser le travail effectué sur les items travaillés (la liste A donc) à des items similaires qui n'ont pas été travaillés.

• Et enfin, la comparaison des résultats pré et post-thérapeutiques de la liste C permettra de savoir si l'amélioration des scores des listes A et B est vraiment liée à notre intervention ou si elle est simplement liée à une maturation générale du patient. On s'attend donc, si notre intervention est spécifique et ciblée, à ce que les résultats de la liste C ne s'améliorent PAS, ou en tous les cas qu'ils s'améliorent moins que les résultats des listes A et B. En effet, dans mon exemple, il n'y a pas de raison que la mémoire visuelle de notre patient s'améliore en travaillant la morphologie dérivationnelle. (NB : passage légèrement modifié le 26 mai 2022 suite au commentaire de Juliette, merci à elle d'avoir relevé une incohérence!)

Alors sur le principe, vraiment, j'adore les lignes de base. C'est scientifique, rassurant, c'est super chouette pour les patients et pour moi de voir leurs progrès (pour leur absence de progrès éventuelle, c'est moins chouette mais c'est plein d'enseignements aussi). Et non, ce n'est pas une façon de devenir des robots de la rééducation ! 

Sauf qu'aussi merveilleux que cela puisse être, créer une ligne de base, c'est long et fastidieux. Il faut trouver et sélectionner les items adaptés,  les répartir entre la liste A et la liste B, choisir le ou les matériels de rééducation dans lesquels les items de la liste A seront travaillés, mais où les items de la liste B seront absents, et choisir la bonne tâche pour la liste C. Autant vous dire que, sincèrement, je le fais très rarement... Ou alors c'est l'une de mes stagiaires qui le fait. (Hello les filles !)

Heureusement, certaines personnes extrêmement généreuses partagent leurs lignes de base. C'est par exemple le cas de ma copine Fany Wavreille, sur son blog.  

Depuis quelque temps, de plus en plus de matériels proposent des exemples de lignes de base en fonction des items qui sont utilisés ou non dans ledit matériel.

C'est par exemple le cas de Philomorpho, d'Elise Vidberg, édité par Citinspir. 

Plutôt sympa, non ?  Il ne nous reste plus qu'à entrer les données dans un tableau Excel et tout se calcule...  Enfin...  tout se calcule quand on gère Excel et que l'on sait automatiser un tableur et faire de jolis graphiques. Pour ma part, je sais faire un peu, mais cela me prend un temps fou ! Et du temps, j'en manque cruellement...

C'est ici qu'interviennent des gens géniaux comme Camille et Martial et leur outil CerebroLex, dans lequel ils proposent des thérapies pour rééduquer l'anomie. Ahhhh, mais quel bonheur ! Tu administres ta ligne de base et hop, tout se calcule automatiquement et l'application génère un beau graphique, comme ci-dessous.  Merveilleux, non ?

Pour ce patient, on voit nettement que la thérapie proposée a permis une diminution du temps de réponse. Les scores se sont aussi un peu améliorés, mais le patient était déjà plutôt bon au départ. Notons que la mesure de la tâche non spécifique s'est aussi améliorée, mais peut-être est-il à présent plus à l'aise sur l'outil informatique ? Pour bien faire, il faudrait faire un test de Mac Nemar (je crois!) pour comparer l'évolution la liste A, la liste B et la tâche non spécifique. En tous les cas, mon patient était très content de voir qu'il mettait moins de temps à dénommer, ce qu'il observait aussi dans son quotidien.

Alors bien sûr, la ligne de base ne fait pas tout. Le quotidien est aussi très important, tout comme l'avis du patient, et son ressenti. Peut-être mon patient est-il victime du biais cognitif de réalisme naïf en disant qu'il cherche moins ses mots au quotidien, mais la comparaison des résultats des mesures pré et post-thérapeutiques permet tout de même de "vérifier" l'efficacité de notre thérapie et de la confronter au ressenti du patient.

Les lignes de base, c'est top, mais on l'a vu, c'est chronophage... Trecy Martinez-Perez et son équipe nous proposent, dans leur article paru en 2021 dans ANAE (4), une autre stratégie, complémentaire aux lignes de base. Il s'agit d'effectuer un "monitoring", c'est-à-dire la vérification continue et en temps réel des progrès du patient. C'est aussi ce que l'on appelle des "routines d'évaluation" ou des "coups de sonde". 

Ce monitoring va permettre au clinicien d'avoir un feedback régulier sur l'évolution du patient, et ainsi de pouvoir adapter au mieux la rééducation.

Comment construire une mesure de monitoring ?

Pour obtenir des données de qualité et ainsi limiter l'influence des biais cognitifs, Trecy Martinez-Perez et ses collaboratrices indiquent que la mesure de monitoring doit être :

• sensible, c'est-à-dire capable de détecter une évolution du patient
• valide, c'est-à-dire mesurer effectivement la compétence ciblée par la rééducation (ce qui implique d'avoir un objectif clairement défini et de savoir précisément ce que l'on veut travailler)
• fiable, c'est-à-dire que le résultat doit être le même quel que soit le(la) clinicien(ne) qui l'utilise
• rapide et facile à administrer, corriger et analyser (ouhhh, ça me plaît ça!)

A quelle fréquence propose-t-on une mesure de monitoring ?

C'est un peu au choix de chacun. A chaque séance, une séance sur deux, c'est à voir en fonction de la mesure, de la rapidité d'évolution et de la complexité de la tâche à effectuer aussi. En tous les cas, la recommandation est de proposer une mesure de monitoring au moins une fois par mois.

En réalité, je fais des routines d'évaluation depuis longtemps, mais avant de lire l'article de l'équipe belge (4), je ne savais même pas que cela s'appelait comme ça. Depuis que je le sais, et que l'article m'a permis de formaliser certaines choses, j'en fais de plus en plus souvent. Pour le plaisir de mes patients et le mien!

Voici quelques exemples :

• en phonologie : je propose régulièrement un répertoire phonétique à mes patients, souvent en faisant les grands gestes de la DNP. Cela me permet de savoir quels phonèmes deviennent stimulables, quels phonèmes sont encore trop difficiles, et je note tout ça de façon un peu informelle dans le dossier du patient. Souvent, les petits aiment bien faire les grands gestes, et quel plaisir pour les enfants, les parents et moi de constater que le répertoire phonétique s'étoffe (quand bien même l'enfant est souvent encore inintelligible en langage spontané, il y a des progrès, et on les voit...) ! 

• pour l'imitation : dans cet article, je vous avais parlé de Pitchounette qui n'imitait pas les productions verbales. Pour mesurer les imitations, je lui proposais de temps en temps un loto (toujours le même), pour voir si elle commençait à imiter les productions de sa maman ou les miennes. Et je notais sur un papier l'absence ou la présence de l'imitation verbale. Rien de bien compliqué à noter, et pourtant, c'est vraiment intéressant de pouvoir compter réellement la présence du comportement sur un temps donné.

• en langage écrit : je me sers souvent du matériel "100 mots sans erreur" de Floriane Faisant, édité chez Cit'Inspir. Le but est de travailler la fluence en lecture et de lire le plus de mots en 1 minute. On note tout sur le graphique déjà fait, et hop, le patient voit ses progrès en direct ! Et il y a souvent de gros progrès ! Et quand il n'y en a pas, on essaye de réfléchir pourquoi : les mots sont trop difficiles, tu es fatigué, oh on avait oublié de mettre la règle pour t'aider, ça t'ennuie... Hop, un peu de métacognition ! Et bien entendu cela nous permet aussi d'adapter le traitement et de changer d'objectif de rééducation si besoin.

• en neuro : je suis formée en LSVT pour accompagner les patients atteints de la maladie de Parkinson. On prend beaucoup de mesures de décibels et de fréquence, et de temps également, vu que l'un des exercices est de tenir un /a/ le plus fort et le plus long possible. L'évolution au fur et à mesure du traitement est souvent impressionnante. Le noter prend peu de temps et permet vraiment de s'en rendre compte !

Voilà pour le monitoring. Je vous encourage vraiment à aller lire l'article de Trecy Martinez et ses collaboratrices. Il vous apprendra aussi comment analyser les données, comment visualiser l'évolution et comment réagir selon l'évolution du patient.

J'espère que ce long article vous aura permis de mieux comprendre ce que sont les biais cognitifs, pourquoi il est important d'en avoir conscience et comment nous pouvons, un peu, lutter contre ces biais.

NB : Comme d'habitude, cet article n'a aucune valeur scientifique, c'est juste un partage de ma pratique. Et comme d'habitude, je ne touche aucune commission et ne perçoit aucun avantage si vous achetez le matériel proposé, sauf si vous souhaitez que je vous marraine sur Cerebro ;-) 

(1). Gouy, C. (2020, 24 mars). Un biais cognitif, c'est quoi ? https://www.curieux.live/2020/03/24/les-biais-cognitifs/

(2). Valdenaire, A. (2021). Création d'un outil d'information sur les lignes de base en langage écrit. Mémoire de fin d'études en orthophonie 2021-2022. 

(3). Cerebro (2022, 3 février). Lignes de base, KESAKO ? Facebook. https://www.facebook.com/lecerebroweb 

(4). ·Martinez-Perez, T., Geurten, M. & Willems, S. (2021). Collecter des données sur l’évolution du patient pour augmenter son efficacité thérapeutique en orthophonie. ANAE, 173. Téléchargeable ici

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