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"Le taton tou, il tomp à to du tien, y y est tout ta, y pen ton pain, et puis y y est tout pop..."

 Allez, avouez, quand vous m'avez lue, vous vous êtes dit : "ça y est elle a craqué!" Mais que nenni ! C'est un échantillon de langage à partir de la Chute dans la boue. Et je suis sûre que maintenant que je vous ai dit le contexte, votre décodeur s'est mis en marche et vous avez presque tout compris, parce que vous êtes des orthos méga trop forts. :)

 

On peut entendre parfois que la rééducation des troubles phonologiques n'est pas une priorité par rapport à la compréhension et au discours par exemple, et c'est sûrement parfois le cas. Mais là, ce petit bonhomme de 4 ans a une envie incroyable de communiquer, un lexique, une syntaxe et un discours plutôt corrects, fait des colères monstrueuses quand on ne le comprend pas, sa maman est désemparée et n'en peut plus de s'entendre dire "attendez, ça va venir...". Franchement, si notre job ce n'est pas d'améliorer son quotidien, et ben je ne sais pas à quoi on sert ! ... La question de proposer ou non une prise en soins ne s'est donc pas posée longtemps.  Et justement, quelle rééducation lui propose-t-on?

 

Cas clinique

Afin de vous faire une idée précise de mon cheminement, voilà les informations concernant ce jeune patient. Il a 4 ans et est en moyenne section de maternelle quand il vient me voir. Comme vous l'avez compris, il est très peu intelligible et c'est la plainte principale de sa maman, qui ne le comprend pas toujours.

 

Au niveau du répertoire phonétique : 

  • au niveau vocalique : toutes les voyelles sont produites
  • au niveau consonantique :
    • les consonnes occlusives /t d p b/ sont produites.
    • les consonnes /k g f v s z ch j/ sont remplacées par /t d/. Il commence à produire /s/ en répétition, en position initiale.
    • la liquide /R/ n'est pas produite
    • la liquide /l/ est remplacée par /ill/

Au niveau phonologique : 

  • tendance à l'assourdissement
  • tendance à omettre les phonèmes en fin de mots
  • pas de production des groupes consonantiques
  • difficultés similaires sur les mots longs et sur les mots courts

 

Au niveau de la sphère oro-faciale et de l'oralité :

RAS, pas de difficultés particulières sur le plan alimentaire et sensoriel

 

Diagnostic orthophonique :

Ce patient présente un trouble isolé des sons de la parole (également appelé trouble phonologie ou retard de parole), qui affecte grandement son intelligibilité. Je préconise une rééducation une fois par semaine.

 

Quel a été le fil de ma réflexion avec ce patient ? Comment les articles scientifiques m'ont-ils aidée dans ma démarche ? Des éléments de réponse ci-dessous !

 

NB : TDSP ? trouble phonologique ? Retard de parole ? Pas simple de s'y retrouver dans cette terminologie ! Un article sur le sujet vous intéresserait-il ?

 

 

Les pré-requis ?

Bien entendu, comme Françoise Coquet le rappelle bien dans ses carnets cliniques sur la phonologie (1) que je ne peux que vous recommander, il est absolument nécessaire, pour favoriser la perception des mots et leur apprentissage, de ralentir notre parole afin de permettre à l'enfant de nous imiter. J'en ai d'ailleurs parlé dans l'article intitulé "L'un des outils les plus précieux dont nous disposons pour nos interventions langagières est le langage que nous adressons à nos patients" . 

Le courant de pensée instrumental dans lequel j'ai été formée dit que chaque étape découle d'une autre (les fameux pré-requis). Bien sûr, mais cela ne suffit pas. Car pour apprendre à parler, il faut... parler ! Si, si, même si c'est difficile, il faut PARLER !

Mais, quand il y a autant de troubles que pour mon jeune patient, par quoi on commence ? Quels phonèmes, quelles cibles ? Après de nombreux questionnements, ce sont finalement les articles de Marie-Anne Schelstraete (2) et Françoise Coquet (1) qui m'ont permis d'y voir plus clair. 

 

Perspective développementale

C'est l'approche la plus classique, et celle que j'ai apprise. On se réfère au développement normal du langage et  on commence par les aspects les plus simples ou acquis les plus précocement. Cela paraît assez logique...

Mais quels sont les phonèmes acquis les plus précocement ? 

 

Que nous dit la littérature ?

 

Je me suis toujours référée au "fameux" tableau de Jean-Adolphe Rondal que voici. Sauf que, comme me l'a fort bien fait remarquer ma copine Fany (Wavreille pour ne pas la citer ;) ), en réalité, je n'y comprends pas grand chose à ce tableau. 

Par quel pourcentage d'enfants ces phonèmes sont-ils acquis ? Dans n'importe quelle position dans le mot ? Que signifient exactement les traits ? Malgré mes lectures, je n'ai pas trouvé d'explications. J'ai donc cherché d'autres données, et j'en ai trouvé de plus récentes, qui nous viennent du Québec. Ohhh, je les aime ces Québécois ! Je leur envoie  d'ailleurs plein de coeur-coeur-love ! (c'était la minute émotion... ;) )

L'article de Françoise Brosseau-Lapré et Susan Rvachew date de 2018, est téléchargeable en accès libre et a été décortiqué dans un super article sur le blog "Tout cuit dans le bec" (3).

 

 

 

 

 

Voici ci-dessous une partie des infographies diffusées dans cet article.

Qu'est-ce qu'on apprend ?

  • qu'au moins 50% des enfants ont produit la totalité des phonèmes dans au moins deux des 3 positions (initiale, médiane, finale) à 3 ans
  • qu'à 7 ans, tous les enfants n'ont pas encore produit les phonèmes /z/ et /j/ dans les trois positions
  • que les sources ne s'accordent pas toujours (notamment pour /z/, /l/, /gn/ et /R/, car finalement, le développement phonologique est propre à chaque individu.
  • de nombreuses recherches sont encore nécessaires pour aboutir à un consensus. Mais compte tenu des différences interindividuelles, y parviendra-t-on ?

 

Comment prendre en compte cette perspective développementale ?

On peut avoir deux stratégies : 

  • la plus classique : on se base sur les cibles maîtrisées et acquises le plus tôt (les occlusives avant les constrictives par exemple), permettant des progrès rapides et une satisfaction plus grande de l'entourage. L'inconvénient est que le traitement est efficace pour les cibles travaillées, mais que la généralisation à d'autres phonèmes est faible, et donc le traitement potentiellement plus long.
  • on se base sur le principe de complexité linguistique, en proposant des cibles plus complexes, non maîtrisées et acquises plus tard. Cela permet une réorganisation du système phonologique et la généralisation est plus importante, permettant une rééducation moins longue (Coquet, 2019) (1).

Avec mon patient, qui, je vous le rappelle, ne prononce pas les sons /R k g s z f v ch j/ si on suit le développement, on devrait donc commencer par : 

- les sons /k/ ou /f/ si on a un objectif de simplicité

- les sons /s/ ou /ch/ si on a un objectif de généralisation...

 

Mouais, cliniquement, je ne suis pas convaincue. Pourquoi parvient-il à produire le son /s/ en répétition alors ? Est-ce vraiment plus complexe pour lui? J'ai donc cherché d'autres approches que cette approche traditionnelle.

 

L'intelligibilité

Avec une approche développementale, il est parfois difficile de trancher, tant les différences interindividuelles dans le développement phonologique sont grandes. Alors finalement, recentrons-nous ! L'objectif avec ce patient n'est-il pas de le rendre plus intelligible ? Et ce le plus rapidement possible, afin d'éviter les comportements délétères secondaires à la pathologie (isolement social, colères, difficultés de communication avec son entourage...) ? 

En langage écrit, il est plus écologique de travailler sur les mots fréquents, afin que le patient puisse se servir rapidement des acquis en rééducation. Alors pourquoi ne pas travailler sur les phonèmes les plus fréquents de la langue ? Cela aussi paraît logique, me direz-vous ! :) Mais quelle est la fréquence des phonèmes en français ? Instinctivement, je dirais que /R/ et /t/ sont fréquents, mais qu'en est-il exactement ? Et hop, une petite recherche s'impose ! 

 

J'ai trouvé mon bonheur sur un site de phonétique (et oui, les travaux des linguistes peuvent être hyper intéressants!) qui cite un ouvrage de François Wioland, Prononcer les mots du français (4). Voici un tableau récapitulatif où j'ai mis en correspondance fréquence dans la langue et âge de maîtrise des phonèmes.

 

Hyper intéressant, non?! Mon intuition n'était pas trop mauvaise avec le /R/ et le /t/ qui sont fréquents, mais j'étais loin de me douter que le /ch/ était aussi rare ! 

Ainsi, est-il plus écologique de travailler sur le /R/, ou sur le /ch/? Je crois que ce tableau nous donne une idée de la réponse...

 

La stimulabilité

Les phonèmes absents ou altérés dans la production du sujet sont dits "stimulables" si le patient est capable de le produire en présence d'un modèle.

Dans notre cas clinique, le /s/ est stimulable, puisque le patient parvient à le répéter.

 

Mais faut-il ou ne faut-il pas intervenir sur les sons stimulables ? Je vous recommande à ce sujet l'article hyper intéressant de Susan Rvachew, décortiqué par le blog Tout cuit dans le bec (5).

 

Intervenir sur les sons stimulables permet au patient un confort d'acquisition, de le mettre en confiance et de faire des progrès rapidement. Néanmoins, on peut se demander si une rééducation est vraiment nécessaire pour acquérir ce phonème ? Susan Rvachew indique qu'il faudrait débuter avec les phonèmes stimulables mais cela ne doit pas être le seul critère.

 

Travailler sur les sons non-stimulables a un effet plus grand de généralisation. Néanmoins, afin d'être efficace, il serait impératif que ce travail se couple avec un travail de perception phonémique (notamment, des paires minimales) (5)

 

 

Et comment organise-t-on notre séance ?

En cas d'erreurs multiples, on se demande souvent si on doit travailler un ou plusieurs phonèmes par séance. On peut avoir plusieurs approches, décrites par Françoise Coquet (1) et Marie-Anne Schelstraete (2) : 

Structure verticale

  • Principe : travailler un type d'erreurs, puis passer au suivant lorsque des progrès satisfaisants ont été observés.
  • Avantage : se concentrer sur un seul problème à la fois
  • Inconvénient : les progrès risquent de tarder en cas d'erreurs multiples

Structure horizontale

  • Principe : toutes les cibles sont traitées en même temps afin que le sujet puisse réorganiser son système phonologique
  • Avantage : les progrès sont plus rapides qu'en vertical
  • Inconvénient : en cas d'erreurs multiples, cette façon de procéder peut entraîner des confusions

Structure cyclique

  • Principe : par cycles de 2 à 4 mois, toutes les cibles sont travaillées : une cible différente par séance, puis chaque cible est reprise en complexifiant les exercices
  • Avantage : cette façon de procéder s'appuierait sur le principe d'une acquisition progressive de la phonologie chez l'enfant tout-venant et non en maîtrisant un seul contraste à la fois.
  • Inconvénient : je trouve que cette approche demande plus de rigueur de la part de l'orthophoniste que les deux autres approches.

Alors finalement, qu'est-ce qu'on pourrait faire ?

C'est toujours pareil en orthophonie... ça dépend ! ;-)

 

On l'a vu, les critères de choix sont nombreux : 

  • selon une perspective développementale, mais quid des différences interindividuelles ? 
  • en fonction du phonème qui améliorera le plus l'intelligibilité du patient, mais quid de la difficulté d'acquisition et de la motivation du patient ?
  • en fonction des phonèmes qui sont stimulables, mais quid de l'intérêt d'une prise en soins dans ce cas et que faire quand aucun phonème n'est stimulable ?

 

 

Alors oui, c'est complexe, mais il faut prendre une décision, en fonction des recherches scientifiques, de notre expertise, des souhaits du patient et de sa famille. Et cette décision, il faut l'expliquer aux parents et au patient.

Si par exemple, lui, il veut absolument dire le /ch/ parce qu'il s'appelle Charles... ce n'est pas ce que vous auriez préconisé, mais pourquoi pas, si la motivation est là? Ou vous sentez vraiment qu'il est mieux de démarrer avec un autre phonème, et bien l'explication sera de mise (avec les schémas et les articles scientifiques), pour que le patient et ses parents adhèrent aux soins. 

 

Et moi, qu'ai-je fait, avec mon petit patient  ?

Bien sûr, il y aurait eu d'autres façons de faire, et je ne prétends pas détenir LA solution orthophonique. Voici donc un exemple possible de traitement. :)

  • Pour mettre PetitBout en confiance, pendant quelques séances, j'ai travaillé au niveau global, avec des comptines, de la DNP, des histoires, des jeux avec des mots simples avec des contrastes phonétiques importants (avion, bateau, poupée, lapin...)
  • J'ai également fait un travail de discrimination auditive au début de chaque séance, d'abord sur des bruits, de type loto sonore pour qu'il comprenne ce que j'attendais de lui, puis sur des mots avec formes phonologiques de plus en plus proches, jusqu'à arriver aux paires minimales.
  • J'ai choisi de commencer à travailler sur le /s/ qui est stimulable et fort fréquent dans la langue, afin de mettre PetitBout en réussite. Nous avons commencé par des répétitions de syllabes, puis de mots, pour rapidement passer à la dénomination d'images et à la production de phrases. La stabilisation du /s/ a permis d'améliorer un peu l'intelligibilité (pas de ligne de base pour la quantifier, simplement mon impression clinique, les dires des parents)
  • Ensuite, j'ai travaillé sur le /R/, qui est très fréquent, et le /f/, qui est acquis tôt dans la langue, en alternance (approche plutôtcyclique). Cela a permis d'améliorer nettement l'intelligibilité, et même de généraliser la production du phonème postérieur /k/. Là non plus, pas de ligne de base, alors c'est entièrement subjectif. Mais quelques indications, tout de même : les stagiaires, qui ne connaissaient pas le patient le comprenaient, et en vacances, PetitBout a lié connaissance avec d'autres enfants et le moniteur du centre aéré le comprenait, ce qui n'était pas le cas avant. 
  • En parallèle, j'ai beaucoup travaillé la discrimination auditive de paires minimales opposées par le contraste du voisement. Nous avons aussi continué la DNP, et j'ai présenté les Alphas pour supprimer peu à peu les désonorisations.

 

Actuellement, à 5 ans et demi, ce petit bonhomme a arrêté sa rééducation : le /ch/ et le /j/ sont stimulables, je me dis donc qu'ils devraient se généraliser spontanément, il commence à entrer dans la lecture, déchiffre de petites syllabes, s'intéresse aux livres. Il est intelligible par ses parents, sa nounou, son enseignante et ses copains, il ne fait plus de colères. J'ai demandé à la maman de me rappeler en novembre (une partie du 1er trimestre de CP sera passé) pour faire le point par téléphone.

 

J'espère que cet article vous a été utile, qu'il vous donnera d'autres perspectives de réflexion, tout en gardant à l'esprit que la recherche scientifique est mouvante et que... nous ne sommes sûrs de rien ! ;-) 

 

Au plaisir d'en discuter avec vous !

 

IMPORTANT :  cet article n'a aucune valeur scientifique. C'est juste le fruit de mon travail, le partage de ma réflexion sur les articles lus et leur application dans ma pratique. Aucune "recette orthophonique" à l'horizon !

 

 

 

 

Références

(1) Coquet F. (2019). Fonctions oro-myo-faciales et phonologie. Les carnets cliniques d'Ortho Edition.

 

(2) Schelstraete M.-A. (2011). Traitement du langage oral chez l'enfant : interventions et indications cliniques. Elsevier Masson

 

(3) Brosseau-Lapré F., Rvachew S. (2018) Une vue d’ensemble: les données probantes sur le développement phonologique des enfants francophones canadiens. Canadian Journal of Speech-Language Pathology and Audiology, Vol. 42 N°1. Téléchargeable ici.

L'analyse de l'article par le blog Tout cuit dans le bec : https://cuitdanslebec.wordpress.com/2018/06/14/developpement-phonologique-2018/

 

(4) Lauret B. (2013) Les sons et les syllabes fréquents en français.

 http://phonetiquedufle.canalblog.com/archives/2013/05/03/27067373.html#:~:text=%22Les%20mots%20les%20plus%20fr%C3%A9quents,que%20les%20premiers%2C%20qui%20se

 

 (5) Rvachew, S. (2005). Stimulability and treatment success. Topics in Language Disorders, 25 (3), 207-219.

 https://cuitdanslebec.wordpress.com/2014/08/04/quoi-faire-avec-les-sons-non-stimulables/

 

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Commentaires: 14
  • #1

    Justine (vendredi, 31 juillet 2020 18:31)

    Bonjour Claire,
    il est rare que je commente les fichiers partagés.
    Mais cette fois..impossible de ne pas le faire!
    Tout simplement parce que votre travail est topissime. Vous faites évoluer notre réflexion tout au long de ce partage. Les articles cités sont récents et bien sélectionnés.
    Merci!

  • #2

    Claire (samedi, 01 août 2020 00:04)

    Merci Justine pour votre commentaire, qui me va droit au coeur. Je suis ravie que l’article vous plaise et vous ait fait réfléchir, c’est exactement pour cela que j’ai créé le blog! :)

  • #3

    Marie (mercredi, 05 août 2020 14:52)

    Merci pour cet article qui est le fruit de nos pensées d'orthophonistes au quotidien. Il met en mots une démarche de recherche très intéressante au service de la vraie vie!! Merci merci!!

  • #4

    Carole (mercredi, 12 août 2020 11:45)

    un grand merci pour ce partage et cet article vraiment pertinent... on se pose effectivement toujours la question : mais par où je vais commencer ? donc merci d'avoir donné des pistes !!!

  • #5

    Gaëlle (jeudi, 13 août 2020 12:27)

    Tu me confortes dans l'une de mes PEC. Je ne suis pas très à l'aise avec tous les troubles phonétiques, phonologiques, articulatoires et leurs multiples terminologies ... mais j'ai eu l'année dernière une petite de 4 ans et demi également dont la plainte était l'inintelligibilité. A la sortie du bilan je suis restée avec cette forte impression que l'absence de /r/ était la chose qui la rendait la plus inintelligible malgré l'absence d'autres phonèmes. Je l'ai donc expliqué aux parents et on a convenu ensemble qu'on commencerait par travailler celui-là pour voir si cela aidait. Et ce fut le cas, dès qu'elle a commencé à mettre les /r/ on la comprenait beaucoup mieux, partout où elle allait. J'avais été rassurée de voir que mon instinct ne m'avait pas trompé sur ce coup et je suis contente de voir d'autres personnes cheminer dans la même direction.
    Je trouve qu'il est très facile de se perdre dans de multiples objectifs dans notre travail et j'essaie vraiment de plus en plus de mettre en avant la plainte de mon patient car finalement c'est bien ça le plus important.
    Merci pour ton article je vais essayer d'aller lire les documents dont tu parles et enfin me mettre à lire le carnet clinique sur la phonologie que je laisse traîner depuis plusieurs mois.

  • #6

    Claire (vendredi, 14 août 2020 09:54)

    Merci Carole et Gaëlle pour vos commentaires ! :) La plainte du patient est effectivement un bon point de départ pour nos thérapies, je crois. Et j'espère que les différentes lectures vous donneront des pistes intéressantes.
    A très bientôt !

  • #7

    Amandine (mercredi, 26 août 2020 21:56)

    Super intéressant comme partage! J’adore réfléchir de cette façon avec des collègues, ça remue les neurones, rappelle des choses, bref, merci ! (Et je ne connaissais pas certaines références drôlement chouettes)

  • #8

    Laura (vendredi, 28 août 2020 12:28)

    Oui un article sur les différences terminologiques serait super !!
    Et MERCI pour ce travail, ce partage, toutes les références... une aide précieuse :)

  • #9

    Stéphanie (vendredi, 18 septembre 2020 07:16)

    Bonjour Claire,
    Bravo pour ce travail et Merci pour le partage. C est vraiment intéressant et j imagine le temps que tu as passé à rédiger cet article !!
    N hésite pas à écrire d autres cas cliniques ���

  • #10

    Claire (mardi, 22 septembre 2020 10:52)

    Merci beaucoup pour vos retours ! Promis, il y aura un nouvel article bientôt !

  • #11

    Damoy Christelle (vendredi, 25 septembre 2020 11:31)

    BOnjour
    Merci pour ce super article, la biblio (j'ai bien failli rater le travail de Françoise Coquet sur les fonctions oro-myo-fonctionnelles et la phonologie), pour les schémas qui rendent tout ça encore plus clairs...Peite info les québécois (je les aime aussi+++) ont sortis l'ISSEF inventaire des structures syllabiques chez l'enfant francophone qui est d'une grande aide quand on choisit de travailler une structure de mots plutôt qu'un phonème. on peut le télécharger gratuitement (bon quelques items seraient à adapter mais honnêtement c'est top!!!)

  • #12

    Claire (vendredi, 25 septembre 2020 13:27)

    Bonjour Christelle !
    De rien pour cet article... Le rédiger m'a permis de clarifier ma réflexion.
    Oh oui, je connais l'ISSEF, mais je ne l'ai pas encore investi vraiment. J'utilise souvent le "bilan phonologique" de Passe Temps (pas gratuit celui-là, mais je l'ai acheté avant la parution de l'ISSEF) qui est intéressant aussi.
    Le travail de Françoise Coquet est top ! Seule critique : je trouve que ce n'est pas simple de se repérer dans les multiples PDF.

  • #13

    Sonia (dimanche, 25 octobre 2020 11:00)

    Merci pour tous vos articles, synthétiques, qui font si bien le lien entre théorie et pratique et remettent tout en perspective. C'est top !

  • #14

    Claire (mardi, 27 octobre 2020 10:57)

    Bonjour Sonia ! Merci pour votre retour et vos encouragements. Bientôt de nouveaux articles. :)