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"Ah oui, t'es ortho ? Tu travailles avec des enfants qui ne parlent pas bien et tu les fais articuler ?" Mouais, comment dire...

La plupart des personnes non-initiées ont cette image d'Epinal : le métier d'orthophoniste se résume à la rééducation des zozottements, zézaiements et autres lambdacismes... Bien sûr, nous, orthophonistes, savons qu'il n'y a pas que ça et que nous traitons une très large palette de troubles. Néanmoins, je dois bien reconnaître que dans ma pratique libérale "de ville", comme beaucoup de mes confrères et consoeurs,  je reçois beaucoup d'enfants qu'on ne comprend pas bien quand ils parlent. Notre coeur de métier, donc... Dans lequel nous devrions nous sentir compétents et au clair dans les classifications et les diagnostics. Et pourtant ! Entre définitions historiques, classifications internationales et nouvelles terminologies, il n'est pas toujours simple d'y voir clair ! Voici donc ce que j'ai retenu de mes dernières lectures et des dernières conférences auxquelles j’ai assisté, et comment elles ont alimenté ma réflexion sur les "troubles des sons de la parole". 

Lorsque j'ai fait mes études, on m'a beaucoup parlé de phonétique et de phonologie. Mais finalement, qu'est-ce que c'est ? D'après le Dictionnaire d'Orthophonie (1) :

• la phonétique, c'est la "science linguistique qui étudie les modes de production et de réception des sons de la langue (phonèmes). Elle s'intéresse plus particulièrement aux processus physiologiques de la parole, aux organes phonatoires, aux composantes acoustiques des sons." Ainsi, dans cette perspective phonétique, la parole est un acte moteur, qui met en jeu la coordination de la respiration, de la phonation, de la résonance et des mouvements des articulateurs. 

• la phonologie, c'est la "science qui a pour but d'étudier les phonèmes au plan fonctionnel, c'est-à-dire au plan de leur fonction dans un système linguistique de communication". Dans cette perspective phonologique, la parole est une compétence linguistique, où on utilise des représentations abstraites organisées en un système propre à chaque langue. 

En pratique, cela implique que quand on reçoit un enfant qui a des difficultés de parole, on va se demander si cela provient d'une difficulté articulatoire (phonétique), c'est-à-dire essentiellement motrice, ou si cela provient d'une difficulté phonologique, c'est-à-dire essentiellement linguistique.

Ainsi, Marie-Anne Schelstraete décrit, dans son livre paru en 2011 (2) que je vous recommande grandement, les différents troubles de production de la parole : 

• les troubles articulatoires ou dyslalies : il s'agit du geste articulatoire qui est incorrect, de manière systématique, même en répétition et production isolée. La difficulté est motrice et la cause peut être organique (malformations des organes phonateurs, par exemple) ou fonctionnelle. L'étiologie peut être acquise ou développementale. Il peut s'agir d'une distorsion (le sigmatisme interdental par exemple), et certains auteurs y incluent également les substitutions et les omissions de phonèmes si elles sont systématiques."

• les troubles phonologiques : il s'agit d'une altération de la parole, affectant la récupération de la forme phonologique, c'est-à-dire la représentation des mots en mémoire. Les erreurs sont non systématiques et varient selon le contexte phonémique. Certains auteurs parlent également de "troubles de la co-articulation" ou "retard de parole".

• les dysarthries : c'est un trouble qui résulte d'une atteinte des centres moteurs du système nerveux central et/ou périphérique. Cela va engendrer des difficultés articulatoires, mais aussi des troubles de la respiration, de la fluence, de la voix, de la prosodie

• la dyspraxie verbale : c'est un trouble de la programmation motrice, qui se marque par des difficultés, voire une impossibilité à réaliser de manière contrôlée les mouvements articulatoires requis pour la production de la parole.

Pour permettre de mieux visualiser tout cela, des chercheurs ont tenté (et tentent toujours) de décrire les différentes étapes qui sont supposées intervenir dans la production de la parole et les troubles susceptibles de survenir à chaque étape. Voici par exemple le modèle de Levelt, reproduit par Marie-Anne Schestraete dans son livre (2), page 70. A noter qu'il existe de nombreux autres modèles, très pertinents et plus récents (cela fera peut-être l'objet d'un prochain article!), mais celui de Levelt illustre plutôt bien mon propos.  

En théorie, c'est donc très clair ! Mais en pratique, il faut bien reconnaître que le diagnostic n'est pas si simple, notamment entre trouble phonologique et trouble articulatoire (dyslalie), pour revenir à notre dichotomie de départ entre phonétique et phonologie. On ne sait parfois pas trop si le trouble observé est phonétique, phonologique ou bien autant phonétique que phonologique.  Marie-Anne Schelstraete (2) indique qu'autant il est simple de poser un diagnostic différentiel entre trouble articulatoire et trouble phonologique lorsqu'il s'agit d'une distorsion, autant il peut être plus délicat de trancher pour des substitutions et des omissions. C'est d'autant plus vrai quand on se rappelle que la phonologie et l'articulation se développent en parallèle et sont très interdépendantes : l'enfant qui devient plus habile au niveau articulatoire peut développer ses représentations phonologiques, et la richesse des représentations phonologiques permet d'améliorer l'articulation.

Et pour couronner le tout, ces différents troubles de la parole peuvent co-exister ! 

Pas toujours simple, donc, de poser un diagnostic avec certitude, pas toujours simple de cocher la petite case... Bien sûr, définir clairement ce qu'a l'enfant nous permet de lui proposer un traitement adapté, et ça c'est essentiel. Néanmoins, peut-être que d'avoir un terme générique permettrait de regrouper tous ces "enfants qui ne parlent pas bien", en attendant d'être sûr du diagnostic différentiel, qui ne se pose parfois qu'au bout de quelque temps, en fonction de ce qui fonctionne ou non en rééducation. C'est ainsi qu'est apparu, au courant des années 1990, le terme "Speech Sound Disorders" (SSD, en anglais). Mais qu'est-ce que c'est ? Différentes définitions co-existent.

Pour l'American Speech-Language-Hearing Association, le terme Speech Sound Disorder est un terme "parapluie", qui inclut toute difficulté ou combinaison de difficultés au niveau de la perception des sons, de la production des sons ou des représentations phonologiques des sons de la parole. Ces troubles peuvent être d'origine organique (motrice ou neurologique, structurelle ou perceptive) ou fonctionnelle (c'est-à-dire que le trouble est idiopathique et la cause inconnue). Voici le schéma proposé par l'ASHA, sur leur page (ici)  (3): 

Les deux classifications internationales les plus connues, le DSM-5 et la CIM-11, parlent eux aussi de "Speech Sound Disorders".

Ainsi, contrairement à l'ASHA, le DSM-5 et la CIM-11 excluent des SSD les troubles d'origine organique, comme la surdité ou la fente palatine.

Nous n'avons pas beaucoup d'écrits sur le sujet à l'heure actuelle en français, mais comme souvent, nos amis québécois se sont déjà positionnés, comme on peut le lire sur le site de l'Association Québécoise des Orthophonistes et Audiologistes (ici). Ils ont repris les recommandations de l'ASHA dont je parlais ci-dessus, et incluent donc dans les troubles des sons de la parole, les troubles fonctionnels (troubles articulatoires et troubles phonologiques) et les troubles organiques.

Par ailleurs, récemment, j'ai eu la chance d'assister à une conférence proposée par l'AQOA justement, et présentée par Line Charron, Louise Duchesne et Geneviève Meloni, toutes trois spécialistes des troubles des sons de la parole outre-Atlantique.. Comme d'habitude, c'était passionnant, encore mille mercis à elles ! Et si vous avez l'occasion d'aller les écouter, foncez !

Mais que nous ont-elles dit au sujet de la définition des "troubles des sons de la parole" ?

Elles nous ont proposé la définition retenue l'International Association of Communication Sciences and Disorders (IALP) (5) et reprise par Sharrynne McLeod, professeure spécialiste sur le développement de la parole et du langage à l'Université Charles Sturt en Australie et Elise Baker, professeure à l'Université de Sydney, dans leur livre référence paru en 2017 (6).

La voici en anglais : 

"Children with speech sound disorders can have any combination of difficulties with perception, articulation/motor production, and/or phonological representation of speech segments (consonants and vowels), phonotactics (syllable and word shapes), and prosody (lexical and grammatical tones, rhythm, stress, and intonation) that may impact speech intelligibility and acceptability. Within this document, speech sound disorders is used as an umbrella term for the full range of speech sound difficulties of both known (e.g., Down syndrome, cleft lip and palate) and presently unknown origin."

Si on fait un essai de traduction en français (réalisée avec l'aide du traducteur DeepL, version gratuite) : 

"Les enfants atteints de troubles des sons de la parole peuvent présenter toute combinaison de difficultés :

• de perception
• d'articulation/production motrice
• et/ou de représentation phonologique
• • des segments de la parole (consonnes et voyelles),
  • de la phonotactique (formes des syllabes et des mots)
  • de la prosodie (tons lexicaux et grammaticaux, rythme, accentuation et intonation)
• qui peuvent avoir un impact sur l'intelligibilité et l'acceptabilité de la parole.

Dans le présent document, le terme " troubles des sons de la parole " est utilisé comme un terme générique (ou terme parapluie) pour désigner l'ensemble des difficultés liées aux sons de la parole, qu'elles soient d'origine connue (p. ex. syndrome de Down, fente labiale et palatine) ou inconnue."

Cette définition ressemble donc beaucoup à celle proposée par l'ASHA dont je parle un peu plus haut dans l'article, mais elle est plus détaillée concernant la représentation phonologique et prend en compte l'intelligibilité et le retentissement fonctionnel (ici, le terme "acceptabilité" signifie "acceptabilité sociale", dans le sens que le trouble des sons de la parole peut avoir un impact sur la vie sociale du patient), comme dans le DSM-5 et la CIM-11.

Personnellement, je pense que cette définition est particulièrement pertinente car elle est : 

• vraiment complète et elle permet d'inclure tous les enfants ayant des difficultés de parole : ceux pour qui l'origine des troubles est connue et ceux pour qui elle est inconnue. Cela permet de ne pas avoir besoin d'attendre longtemps avant de poser un diagnostic, d'autant qu'on voit bien, en pratique, que ce n'est pas toujours simple de savoir quelle est l'origine des troubles, et qu'ils peuvent co-exister. 

• reconnue et applicable internationalement car l'IALP regroupe des spécialistes reconnus dans le monde entier

• "neutre" sur le plan théorique : comme évoqué plus haut, il est parfois difficile de trancher entre trouble moteur (articulatoire) ou trouble linguistique (phonologique) : il peut donc être plus pertinent d'utiliser un terme plus neutre et plus descriptif. C'était déjà la recommandation de Bruce Pennington en 2006 (7).

"Speech Sound Disorder" se traduit donc en français par "Troubles des sons de la parole" :

• trouble, car c'est un développement qui diffère de ce qui est attendu pour l'âge de l'enfant.
• sons, car cela n'inclut pas seulement les phonèmes, mais aussi les syllabes et les aspects suprasegmentaux (prosodie, etc.)
• parole, car, comme détaillé dans la première partie de l'article, on sait bien qu'il y a une interdépendance entre les aspects moteurs et les aspects linguistiques.

Parfois, on voit aussi écrit TDSP, et cela signifie alors Trouble du Développement des Sons de la Parole. Cela se défend puisqu'il s'agit d'une difficulté qui apparaît au cours du développement de la parole et c'était la recommandation d'usage de différents experts il y a une dizaine d'années. Néanmoins, si on se fie à la traduction anglaise littérale, on devrait parler de "Troubles des Sons de la Parole" (abréviation : TSP).

On l'a vu, la phonologie est au carrefour des compétences motrices et des compétences linguistiques, comme on le voit dans ce beau schéma, adapté de l'article de Dorothy Bishop au sujet du consensus Catalise (8), et paru dans l'UPLF-Infos en 2021 (9).

Les recommandations du groupement Catalise sont assez claires (7), et un double diagnostic entre Trouble Développemental du Langage et Trouble des Sons de la Parole est tout à fait possible.

Les avis des experts divergent tout de même, selon leur domaine de recherche, notamment car le domaine des sons de la parole a déjà ses propres systèmes de classification (la classification de Dodd par exemple, ou d'autres). Néanmoins, compte tenu de l'interdépendance entre phonétique et phonologie, il paraît difficile de mettre la phonologie uniquement du côté langagier, tout comme il paraît difficile de n'en faire qu'un TSP.

Pour ma part, après avoir fait un bilan complet de la phonologie : 

• j'utilise le terme "trouble des sons de la parole" dans mon diagnostic orthophonique
• je spécifie le type de TSP dès que possible si je le connais (trouble articulatoire, trouble phonologique, dysarthrie, dyspraxie verbale) car cela va avoir un impact sur la rééducation proposée
• je décris le trouble, en indiquant s'il a un impact sur l'intelligibilité ou non, si les erreurs sont constantes ou non, si le débit est ralenti, etc. 

Par exemple, cela peut donner quelque chose comme :

Pitchounet présente un trouble des sons de la parole de type dyspraxie verbale, caractérisée par une altération sévère de l'intelligibilité en langage spontané, des tâtonnements, des allongements de phoèmes, une atteinte de la prosodie et une instabilité des erreurs.

Il y a bien entendu plusieurs façons de faire, et il ne s'agit absolument pas d'une recommandation officielle.

• Le terme "Trouble des Sons de la Parole", traduction de "Speech Sound Disorder", est un terme parapluie (générique) qui permet de regrouper sous une même appellation les difficultés de parole, qu'elles concernent la perception et/ou la production et/ou la représentation phonologique, et qui peuvent avoir un impact sur l'intelligibilité et un retentissement au niveau de l'acceptation sociale.

• Les classifications internationales, comme le DSM-5 ou la CIM-11, et les recommandations de l'ASHA ne sont pas forcément d'accord sur le fait que les troubles de parole dont la cause est connue appartiennent aux troubles des sons de la parole.

• Dans le monde francophone, on trouve peu d'écrits sur le sujet, mais l'utilisation d'un terme regroupant toutes les difficultés de parole semble pertinent.

• Au cabinet, dans mon diagnostic orthophonique, j'utilise le terme "trouble des sons de la parole" en indiquant, si je le sais, dès que possible de quel type de trouble il s'agit et je décris le trouble.

En tous les cas, j'espère que, bientôt, nous aurons des recommandations claires sur le sujet.

Petite info : Christelle Maillart et Leonor Piron, de l'Université de Liège, donneront une conférence sur les troubles des sons de la parole au mois d'octobre lors du congrès scientifique de la SURO. J'espère avoir le temps d'aller les écouter ! 

Edit du 22 novembre 2022 : voici le lien vers le powerpoint de l'intervention de Christelle et Leonor. Merci à elles et merci à l'Université de Liège de mettre gratuitement à disposition les articles et documents. Voici le lien : https://orbi.uliege.be/handle/2268/295971

NB : Comme d'habitude, cet article n'a aucune valeur scientifique et n'est en rien une recommandation. Il s'agit juste d'un partage de mes réflexions et de la compréhension de mes différentes lectures.

 Et mille mercis à Marie Hamard pour sa relecture. :) 

(1). Brin, F., Courrier, C., Lederle, E. & Masy, V. (2004). Dictionnaire d'orthophonie. Ortho Edition

(2). Schelstraete M.-A. (2011). Traitement du langage oral chez l'enfant : interventions et indications cliniques. Elsevier Masson 

(3). American Speech-Language-Hearing Association. (s. d.). Speech Sound Disorders : Articulation and Phonology (Practice Portal). Consulté le 20 septembre 2022, à l’adresse https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/articulation-and-phonology/

(4). American Psychiatric Association. (2016). Mini DSM-5 : critères diagnostiques. Elsevier Masson 

(5). CIM-11. (2022). CIM-11 pour les statistiques de mortalité et de morbidité. Consulté le 20 septembre 2022, à l’adresse https://icd.who.int/browse11/l-m/fr#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f551966778 

(5). International Expert Panel on Multilingual Children's Speech. (2012). Multilingual children with speech sound disorders: Position paper. Bathurst, NSW, Australia: Research Institute for Professional Practice, Learning and Education (RIPPLE), Charles Sturt University. Retrieved from http://www.csu.edu.au/research/multilingual-speech/position-paper. ISBN 978-0-9874288-0-6. Téléchargeable ici. 

(6). McLeod, S., & Baker, E. (2017). Children's Speech: an Evidence-Based Approach to Assessment and Intervention. U.S.: Pearson.

(7). Pennington, B. (2006). From single to multiple deficit models of developmental disorders. Cognition, 101(2), 385‑413. https://doi.org/10.1016/j.cognition.2006.04.008

(8). Bishop, D. V., Snowling, M. J., Thompson, P. A., Greenhalgh, T., & CATALISE-2 consortium. (2017). CATALISE : A multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development. Phase 2. Terminology [Preprint]. PeerJ Preprints. https://doi.org/10.7287/peerj.preprints.2484v2

(9). Hebting, C. (2021). Retard de langage, dysphasie, TDL et compagnie. UPLF-Info, 2021-01.

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