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Retard de Parole et de Langage (RP/RL pour les intimes), dysphasies, Trouble Développemental du Langage (TDL)... Non mais c'est quoi tout ce schmilblick ?! Voici un article qui relate ma tentative d'y voir un peu plus clair. 

Cet article a été relu et corrigé par Didier Roch, que je remercie infiniment. :)

J'entends souvent les "vieux orthos"... Excusez-moi, je corrige... J'entends souvent les orthos EXPERIMENTES (et bises à tous les orthos expérimentés que je connais, d'ailleurs ! :) ) dire que ce n'est qu'un changement de plus, et qu'il y en aura d'autres. Et effectivement, j'ai trouvé, dans le mémoire d'orthophonie de Myriam Teisseire Bellefont (1) cet historique des terminologies qui nous montre bien que les terminologies changent. En fonction des recherches et avancées scientifiques, en fonction des observations cliniques aussi. Alors on respire, on souffle et on se dit que les changements de terminologie sont normaux et bénéfiques, car souvent, ils accompagnent un changement de regard sur la réalité clinique. Et comme l'écrit Thomas C. Durand, "une preuve scientifique est toujours provisoire, soumise à la découverte éventuelle d'une preuve qui la contredirait ou apporterait des nuances" (2). 

 Durant mes études (avant 2010), j'ai appris sagement les différents types de dysphasie, la différence entre RL/RP et dysphasie, et aussi que "la dysphasie, c'est nettement plus grave que le RL/RP"... Et sur le papier, je trouvais ça hyper clair ! Si, si, vraiment ! La dysphasie durable, le retard simple transitoire, le trouble fonctionnel versus structurel, etc. Voici un petit tableau récapitulatif... et mes interrogations qui sont arrivées au fur et à mesure des rencontres avec mes patients et des difficultés de diagnostic.

• La plupart des auteurs sont tout à fait d'accord là dessus, que ce soit pour le retard de langage et la dysphasie, il faut attester d'un écart significatif par rapport à la moyenne des tests normalisés utilisés. Jusque là, tout va bien...

• Par ailleurs, Françoise Coquet (3, p.136) et d'autres auteurs également, indique que dans la dysphasie, il faut une dissociation entre les domaines langagiers préservés et les domaines langagiers atteints. Mais chez les enfants qui ont un RL/RP n'y a-t-il pas aussi une dissociation? Et puis que penser si l'évolution langagière n'est pas linéaire ? N'y a-t-il pas aussi souvent un écart entre compréhension et expression? 

• Françoise Coquet (3, p. 136) cite aussi Christophe-Loïc Gérard qui, en 1991, a décrit 6 marqueurs de déviance (appelés en 2003, "critères minimaux de différenciation syndromique"), à savoir : trouble de l'évocation lexicale, trouble de l'encodage syntaxique, trouble de la compréhension syntaxique, hypospontanénité verbale, trouble de l'informativité, dissociation automatico-volontaire.Alors ces marqueurs, je les ai cherchés, cherchés, sans vraiment réussir à les trouver. Ou alors en les trouvant mais seulement de temps en temps. Ou seulement en spontané et pas en situation de testing, ou inversement... Alors qu'en penser?

Dans sa classification des dysphasies, Christophe-Loïc Gérard (4) indiquait : 

"La dysphasie se définit par l’existence d’un déficit durable des performances verbales, significatif en regard des normes établies pour l’âge.

Cette condition n’est pas liée:

• À un déficit sensoriel
• À une malformation des organes phonatoires

Réflexion : comme le font remarquer Marie-Anne Schelstraete et Emilie Collette (5) un enfant sourd, aveugle ou avec une fente labio-palatine ne peut-il pas être dysphasique ? Avoir plus de difficultés que ses pairs du même âge et ayant la même pathologie ?

• À une déficience intellectuelle (QI <85). 

Réflexion :  

 Mise à jour du 16 novembre 2020 suite à un commentaire : pour diagnostiquer une déficience intellectuelle, un QI inférieur à 75 est nécessaire (et un impact dans le quotidien de l'enfant). Néanmoins, Gérard parle d'un QI à 85 car une différence de 15 points entre QIP et QIV semblait nécessaire. Mais j'y reviendrai plus loin.

• À une lésion acquise au cours de l’enfance

• À un trouble envahissant du développement

Réflexion : quid de la "dysphasie sémantique-pragmatique"? Est-elle sur un continuum avec les TSA (anciennement TED) ?

• À une carence grave affective ou éducative. "

Réflexion : comment savoir si cette carence est grave ou non? N'y a-t-il pas une grande part de subjectivité ? 

Alors bien sûr, le Docteur Gérard a apporté énormément sur la précision du diagnostic, sur la gravité des troubles, la durabilité, la compensation plutôt que la réparation. Mais que ce soit pour les critères d'inclusion ou d'exclusion, ce diagnostic différentiel qui me paraissait tellement simple sur le papier est en réalité incroyablement complexe. Bienvenue dans le monde réel ma petite Claire ! 

 J'en étais donc là avec mes questionnements et mon auto-flagellation typico-orthophonique du genre je-suis-vraiment-la-pire-ortho-du-monde-je-sais-même-pas-poser-un-diagnostic... jusqu'à ce que je tombe sur un fantastique article sur le blog de Fany Wavreille, intitulé "Pourquoi on ne doit plus parler de dysphasie?" (7) Allez le lire, c'est un régal !

Ensuite, c'est l'article de Marie-Pier Gingras du blog "Tout cuit dans le bec" (8) et celui de Christelle Maillart (9) pour l'UPLF en 2018 qui m'ont grandement éclairée. Fany, Marie-Pier et Christelle traduisent les conclusions du groupement Catalise, parues pour la première partie en 2016, et la deuxième partie en 2017 (10). Ci-dessous, je m'appuyerai essentiellement sur la traduction de Christelle Maillart (9) et ses interprétations pour la pratique de la logopédie en Belgique. 

 C'est un projet multidisciplinaire et international mené par Dorothy Bishop qui a rassemblé 59 experts anglophones représentant différentes professions (orthophonistes, psychologues, médecins, enseignants spécialisés, audiologiste, représentants des familles...), choisis pour leur expérience en recherche ou leur importante pratique clinique avec des enfants présentant des troubles langagiers. Le processus appliquait la méthode Delphi, une méthodologie visant à mettre en évidence des convergences et des consensus en récoltant et en organisant l'avis d'experts.

Tout d'abord, les auteurs rappellent qu'il est important de trouver une terminologie commune (anglophone et francophone) afin que les termes utilisés dans les recherches scientifiques soient plus homogènes et que les cliniciens, les partenaires, les patients et toutes les instances administratives (assurances, MDPH, etc.) puissent s'y retrouver.

Le terme "troubles du langage" est proposé pour faire référence aux enfants qui risquent d'avoir des difficultés langagières influençant significativement leur vie quotidienne et leurs apprentissages après 5 ans.

Les experts (9, 10) insistent sur différents points : 

• Il faut déterminer si le trouble a un impact fonctionnel dans la vie quotidienne et scolaire de l'enfant. C'est bien sûr difficile à évaluer car nous disposons, à ma connaissance, de peu d'outils normés mais c'est là toute la puissance de l'anamnèse et de notre expertise clinique.
• Le pronostic est réellement un élément-clé. Chez quels enfants les troubles vont perdurer ? Chez quels enfants vont-ils se résorber ? C'est évidemment difficile à prédire, d'autant qu'il n'existe pas de frontière claire entre troubles langagiers et développement langagier normal (et quand on sait ça, on se dit que c'est encore plus difficile de faire une différence au sein même des troubles langagiers, entre RL/RP et dysphasie : bye bye marqueurs de déviance ! ). Mais pour les auteurs (9, 10), c'est en s'appuyant sur les études de suivi longitudinaux qu'on pourra affiner ce pronostic. Ils mettent en évidence des prédicteurs d'un moins bon pronostic qui varient selon l'âge de l'enfant et indiquent également que plus de domaines langagiers sont touchés, plus le trouble aura tendance à perdurer et ensuite impacter le langage écrit (bye bye dissociation entre les domaines langagiers!).

Les auteurs rappellent que le multilinguisme n'entraîne pas un trouble du langage, qu'il faut vérifier si l'enfant a un niveau langagier correspondant à son âge dans au moins une des langues. Il est aussi précisé qu'un enfant bilingue PEUT avoir des troubles du langage, mais que le bilinguisme n'en est pas la cause.

Les critères d'exclusion (qui sont, comme je l'évoquais plus haut, si difficiles à utiliser en pratique, tant les comorbidités sont fréquentes) sont remplacés par des conditions biomédicales, des facteurs de risques et des conditions co-occurentes.  

Les conditions biomédicales sont indiquées afin de montrer aux instances qui payent les soins (et dans de nombreux pays, ils sont BEAUCOUP plus regardants qu'en France) que oui, quand un enfant est atteint de lésion cérébrale, d'aphasie épileptique, de paralysie cérébrale (IMC), d'une déficience auditive, d'atteintes génétiques, d'un TSA ou d'une déficience intellectuelle, il a aussi des troubles du langage et il faut les traiter.

Petite note sur le QI : la déficience intellectuelle est une condition biomédicale qui exclut le diagnostic de TDL. Néanmoins, les auteurs (9, 10) indiquent que la différence entre QIP et QIV n'est pas nécessaire et qu'un enfant avec des compétences non-verbales faibles peut avoir un TDL. Cela fait écho avec la nécessité souvent entendue et décrite dans la CIM-10 (qui date de 1993) d'une différence de 15 points entre QIP et QIV pour marquer la notion de "spécificité" du trouble. Evidemment, comme le rappellent Marie-Anne Schelstraete et Emilie Collette (5), en cas d'écart important entre QIP et QIV, les troubles du langage seront d'autant plus marqués, mais malheureusement, un enfant avec un QI limite peut aussi avoir un TDL. Il faut, de plus, être très prudent avec les mesures de QI. Marie-Anne Schelstraete (6) cite dans son livre (p.13) une étude de Botting (2005) qui montre que le QI non verbal des enfants dysphasiques a tendance à diminuer avec les années, car même dans une épreuve non verbale, le langage structure la pensée. 

En l'absence de conditions biomédicales, on va parler de "trouble développemental du langage" (ce terme est également repris dans la CIM-11, publié par l'OMS en 2018).

Quant aux troubles co-occurrents, ils ont été intégrés compte-tenu du nombre d'enfants présentant différents troubles neurodéveloppementaux associés. Ainsi, un enfant TDAH peut être TDL, un enfant TDL peut être dyslexique, etc.

Enfin , il est important de chercher les facteurs de risques environnementaux ou biologiques. Christelle Maillart (9) cite Rudolph, qui a, dans sa revue systématique de 2017, indiqué que les facteurs de risques les plus documentés pour les troubles du langage sont les antécédents familiaux de troubles du langage ou des apprentissages, le fait d'être un garçon, le fait d'être le plus jeune d'une fratrie et le faible niveau d'éducation parentale. Les auteurs (9, 10) précisent que les relations causales de ces facteurs de risques ne sont pas clarifiées. Néanmoins, la présence de facteurs de risques ne doit absolument pas empêcher de poser un diagnostic de TDL.

Tout ceci est résumé dans le schéma ci-dessous, réalisé par Christelle Maillart (9), d'après l'article de Bishop (10).

 Le terme "trouble développemental du langage" est un terme global et regroupe de nombreux profils différents. Une classification des troubles ne semblait pas pertinente. Bye, bye les types de dysphasie ! D'autant que comme le montrent plusieurs études, dont celle de Botting et Conti-Ramsden en 2004, commentée par Marie-Anne Schelstraete (6, p.17), un nombre significatif d'enfants (près de 50%!) changent de type de dysphasie. Néanmoins, les auteurs rappellent (9, 10) l'importance d'examiner précisément les différents composants langagiers, à savoir :

• la phonologie
• la syntaxe, en production et en compréhension
• la sémantique et le lexique, et la recherche notamment d'un manque du mot
• la pragmatique et l'utilisation du langage
• le discours
• l'apprentissage verbal et la mémoire

Cette façon de penser me semble tout à fait pertinente cliniquement ; n'est-il pas plus adapté de partir de la plainte du patient et de détailler précisément les symptômes qu'il présente plutôt que de chercher absolument un syndrome ? Comme ce qui se fait de plus en plus en aphasiologie, finalement ! :) 

Enfin, afin de regrouper tous les enfants qui ont des besoins en termes de soutien langagier, que ce soit au niveau du langage ou de la parole, toujours afin que les instances payeuses de soins de santé s'y retrouvent (car dans certains pays, les troubles de la parole isolés (par exemple une dyspraxie verbale, ne sont pas remboursés...), les experts (9, 10) ont proposé le terme "besoins en parole, langage et communication". Tout est repris dans le schéma ci-dessous.

Vous me direz que des classifications internationales, on en a déjà : le DSM-5 et l'ICD-11, qui remplace la CIM-10.

• Dans le DSM-5, qui date de 2013 et a été traduit en français en 2015, on parle de "trouble du langage", qui fait partie des troubles de la communication, qui font partie des troubles neurodéveloppementaux. Le terme "neurodéveloppemental" renvoie à l'idée que ce sont des troubles qui débutent très précocement et  qui auront un retentissement durant toute la vie. Néanmoins, Christelle Maillart (9) indique que les auteurs de Catalise (10) n'ont pas voulu reprendre cette classification du DSM-5 car la distinction faite entre troubles réceptifs et troubles expressifs leur paraissait trop grossière.
• Dans l'IDC-11, qui date de 2018, on parle de "developmental language disorder". Cela pourrait donc correspondre à l'idée de Catalise, mais la traduction française n'est pas encore parue.

Bien sûr, le TDL n'est pas la réponse à tout et je suis persuadée que le terminologie évoluera encore. Néanmoins, ce terme et tout le travail de Dorothy Bishop et du groupement Catalise, ont plusieurs mérites, et notamment :

• de faire consensus au niveau international, permettant d'uniformiser les recherches.
• de clarifier les poses de diagnostic et de nous rassurer en plaçant "retard" et "dysphasie" sur un continuum de sévérité plutôt que de les opposer. Ce continuum de sévérité est d'ailleurs déjà évoqué par Marie-Anne Schelstreate (5) dans son livre en 2012 (p.15).
• de réfléchir en termes de sévérité, de facteurs de protection et de facteurs risques et d'impact fonctionnel dans le quotidien.

Tout cela permettra, je pense, d'aider grandement nos patients, car non, il n'y a pas de vraie différence entre la rééducation d'une "dysphasie" et celle d'un "retard simple de langage" (comme je l'ai longtemps cru, et peut-être que vous aussi!)

 Loin de moi l'idée de vous dire quoi faire dans vos comptes-rendus, dans vos cotations d'actes, etc.

Néanmoins, il me semble, que si cette nouvelle terminologie nous convient cliniquement, c'est à nous, orthophonistes cliniciens, d'utiliser ce terme dans nos comptes-rendus, mais aussi avec les patients, leurs parents et les autres professionnels, d'en parler autour de nous, de diffuser l'information.

Bien entendu, même si on utilise le terme TDL, il est nécessaire de respecter la NGAP (qui, pour rappel, n'est pas une classification nosologique, mais une liste de pathologies donnant lieu à un remboursement des actes de soins) et que les termes correspondants aux AMO ("retard de parole et de langage" pour les AMO 12.1 et 12.6 et "dysphasie" pour l'AMO 14) apparaissent dans les comptes-rendus. Petit à petit, je suis sûre que cela fera du sens et que notre NGAP finira par évoluer. Regardez, un beau jour, les troubles de l'oralité sont apparus dans la nomenclature !

J'espère que cet article vous a plu et qu'il vous a permis de découvrir et/ou de mieux comprendre ce nouveau terme de "Trouble Développemental du Langage". N'hésitez pas à aller lire directement les références mentionnées dans l'article qui sont passionnantes et à poser vos questions en commentaires !

Et si vous avez envie d'en entendre parler plus longuement, n'hésitez pas à aller faire les formations de Fany Wavreille ou de Didier Roch. 

Au plaisir de vous lire,

Suite à la parution de cet article, l'Union Professionnelle des Logopèdes Francophones m'a contactée pour publier l'article dans leur journal UPLF-Infos.

Il est paru ! Pour ceux qui préfèrent, vous pouvez donc télécharger la version papier en cliquant ici. C'est quasiment la même version que celle sur le blog, avec quelques modifications mineures.

Encore merci à l'UPLF pour leur confiance et bonne lecture à vous ! 

(1). Teisseire Bellefont, M. (2018). Dysphasie, TSLO, trouble développemental du langage ? Une étude épistémologique. Mémoire de fin d’études, Université de Toulouse

(2). Durand T. (2019). Quand est-ce qu'on biaise ? Edition Humensciences

(3). Coquet F. (2016). Langage oral : principes généraux pour l’intervention orthophonique. In Guide de l’orthophoniste vol. 2 : Intervention dans les troubles du langage oral et de la fluence. Lavoisier.

(4). Gérard C.-L. (1993). L'enfant dysphasique. De Boeck.

(5). Schelstraete M.-A. & Colette E. (2012). Retard de langage et dysphasies : questions de diagnostic. Langage et Pratique n°50

(6). Schelstraete M.-A. (2011). Traitement du langage oral chez l'enfant : interventions et indications cliniques. Elsevier Masson  

(7). Wavreille F. (2017). Pourquoi on ne doit plus parler de dysphasie ? Article de blog. http://fany.eklablog.com/pourquoi-on-ne-doit-plus-parler-de-dysphasie-a131245788

(8). Gingras M.-P. (2017). Le nouveau « Trouble développemental du langage » : 57 experts se prononcent sur la terminologie entourant les troubles du langage. Article de blog. https://cuitdanslebec.wordpress.com/2017/07/23/catalise_phase2/

(9).  Maillart C. (2018). Le Projet Catalise, phase 2 "Terminologie". Impacts sur la nomenclature des prestations de logopédie en Belgique. UPLF Infos, 2018/4. Téléchargeable ici

(10). Bishop, D. V., Snowling, M. J., Thompson, P. A., & Greenhalgh, T. (2017). Phase 2 of CATALISE: a multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development: Terminology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(10), 1068-1080.

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