Et qu'en est-il des impacts fonctionnels ?

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Depuis le consensus Catalise en 2016 (presque 10 ans, déjà!), on parle de plus en plus des impacts fonctionnels en orthophonie. En effet, dès l'affirmation 2 du rapport, le consensus rappelle que le terme "troubles du langage" est utilisé pour parler des enfants chez qui, sans l’aide d’un spécialiste, les troubles auront un impact fonctionnel, c'est à dire que les troubles auront des conséquences à l'heure actuelle et à l'avenir  (Maillart, 2018). 

Cela sous-entend qu'il est nécessaire de documenter, non seulement les déficits langagiers en phonologie, en syntaxe, en discours, comme nous le faisons habituellement avec nos outils d'évaluation, mais aussi l'impact fonctionnel des troubles. Ok. Mais c'est quoi les impacts fonctionnels ? Et comment on fait, concrètement, pour les évaluer ? Et comment les prend-on en compte dans nos rééducations ?

Essayons d'y voir plus clair ! :)

Certaines personnes en parleront bien sûr bien mieux que moi, mais voici ce que j'ai compris sur le sujet.

Traditionnellement, la pratique en orthophonie était ancrée dans un modèle médical, centrée sur les déficits langagiers, qu'il faut rééduquer. Un peu comme un dentiste qui diagnostique d'où provient notre douleur dentaire (de la même façon que nous diagnostiquons un trouble langagier grâce aux tests standardisés), qui la soigne (nous, nous rééduquons), et puis tout va mieux ! En théorie, c'est parfait. Mais force est de constater que si ce modèle fonctionne plutôt bien en médecine (et encore, pas toujours!), il est parfois difficile de voir une amélioration dans la vie quotidienne lorsque nous travaillons sur des objectifs centrés sur la "réduction du trouble".  En effet, qui n'a pas déjà travaillé en séance de rééducation sur l'intelligibilité ou sur la compréhension de phrases, sans pour autant que notre patient·e et sa famille voient une amélioration dans sa vie quotidienne ou une meilleure participation aux activités en classe ?

Depuis 2001, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) propose une vision différente de ce modèle médical afin de nous faire évoluer vers un modèle centré sur la participation et les impacts fonctionnels dans la vie quotidienne. D'abord élaborée pour les adultes, une version adaptée aux enfants et aux adolescent·es est disponible depuis 2007 (traduction française parue en 2012) Pour en savoir plus, c'est ici: https://www.ne.ch/autorites/DFDS/SEEO/enseignement-specialise/Documents/CIF%20EA%202012.pdf .

Comme on peut le voir dans le schéma ci-dessous, la CIF décrit les composantes de la santé et intègre dans son modèle les notions d'activités et de participation. Toutes ces composantes sont en interaction et des interventions sur l'une d'elles va avoir des impacts sur les autres composantes.

• Concernant les fonctions anatomiques : il n'y a pas, à priori, de fonction anatomique touchée en particulier dans le TDL. Néanmoins, l'examen de ces fonctions permet d'éliminer la présence d'une surdité ou d'une lésion neurologique, par exemple.

• Concernant les fonctions organiques : elles font référence aux fonctions physiologiques du corps. Dans le cadre du TDL, il peut s'agir des fonctions cognitives qui sous-tendent l'expression et la compréhension du langage. Elles ne sont pas directement observables, mais vont se manifester par exemple, par des difficultés de production phonologique ou de compréhension des phrases longues (Maillart et al., 2024).

• Concernant les limitations d'activités : les atteintes des fonctions précédentes vont avoir un impact sur les activités, comme comprendre une consigne ou produire une phrase complexe.

• Concernant la restriction de la participation : les difficultés à réaliser certaines activités vont restreindre la participation de l'enfant, c'est-à-dire sa capacité à s'impliquer dans la vie quotidienne : par exemple, être en retrait en raison de son inintelligibilité, ne pas oser répondre aux questions en classe, ne pas pouvoir communiquer de manière autonome, ne pas pouvoir demander de l'aide en raison des restrictions sur le plan expressif, etc.

• Concernant les facteurs contextuels : il s'agit des facteurs environnementaux et personnels, qui vont jouer un rôle important dans l'impact du trouble au quotidien. "Ces caractéristiques environnementales peuvent agir comme des barrières ou des facilitateurs au fonctionnement des individus. Cela permet d’expliquer les variations de performances d’un même individu en fonction du contexte ou d’un individu à l’autre" (Maillart et al, 2024). D'ailleurs, selon les individus, certains facteurs vont agir comme un facilitateur ou un frein : un enfant qui a une grande conscience de ses troubles peut être par exemple très réceptif à la rééducation ou, au contraire, complètement "bloqué" par l'ampleur de ses difficultés.

Aucune définition parfaite n'existe pour le moment. Toutefois, dans les résultats préliminaires d'une scoping review menée par Jérémy Périchon et collaborateurs (2023), la définition suivante est proposée :

"L'impact fonctionnel désigne les conséquences directes et observables des limitations ou des restrictions rencontrées par une personne sur sa capacité à accomplir ou à participer à des activités courantes dans un environnement donné".

Les auteurs proposent aussi de distinguer impact et retentissement fonctionnels, mais je préfère ne pas intégrer cette distinction ici pour ne pas complexifier cet article. Si cela vous intéresse, allez lire le poster scientifique correspondant (référence à la fin de l'article). :)

Ainsi, comme le soulignent Christelle Maillart et collaboratrices (2024), nous nous engageons depuis les dernières années vers une vision plus sociale du trouble, "qui tient compte du patient dans sa globalité" et qui replace les impacts fonctionnels au coeur de la prise en soins, en collaboration avec l'enfant et sa famille, comme recommandé dans une pratique EBP. 

Savoir ce que c'est, c'est bien beau, mais comment fait-on pour documenter ces impacts ? On ne va pas se mentir : nous sommes peu habitué·es à cette tâche. En effet, nos tests diagnostiques ont pour objectif de diagnostiquer, mais nous donnent souvent peu d'informations sur l'impact des troubles dans la vie quotidienne. Il faut donc chercher d'autres moyens pour repérer cet impact.

L'anamnèse est bien entendu un moment idéal pour recueillir la plainte du patient et de sa famille (ou le motif de référence, comme disent les Québécois·es) et ce qui les "embête" dans la vie quotidienne. Certaines familles nous expliquent en détails les difficultés et c'est très aidant pour orienter notre choix d'épreuves et notre rééducation.

Le problème, c'est que bien souvent, les parents nous donnent peu d'informations. D'une part car ils ne se rendent pas forcément compte des difficultés de leur enfant et viennent à la demande de l'école et d'autre part, car ils ne savent pas vraiment quoi observer. Mais alors, que faire? 

Comme dirait mon amie Marie-Pier Gingras (sa formation sur l'approche conversationnelle est géniale, d'ailleurs!), le langage spontané a une excellente valeur écologique, contrairement aux épreuves diagnostiques que l'on propose à nos patient·es, qui portent souvent sur des sujets qui intéressent peu l'enfant. Or, plus l'enfant connaît un sujet, plus ses phrases sont complexes (Nippold et al, 2018). Génial, mais comment recueillir un échantillon de langage spontané ?  Parce que quand on demande aux enfants "qu'est-ce que tu as fait ce matin à l'école?", et bien ils n'ont souvent pas grand chose à dire. Et j'ai envie de dire que c'est bien normal, car les journées à l'école sont rythmées par une routine (routine chouette, hein!), mais il se passe rarement des choses extraordinaires. Or, ce qu'on a envie de raconter, ce sont les choses un peu folles qui nous arrivent, pas les choses "normales".

• Récit d'expérience personnelle : demander l'enfant de nous raconter un événement est un bon moyen de recueillir un échantillon de langage spontané, mais il est important de leur donner un modèle et privilégier certains sujets de conversation, comme les animaux de compagnie, les blessures, les taches sur les vêtements ou les événements spéciaux comme les vacances (McCabes et Rollins, 1994). D'ailleurs, je n'ai jamais eu autant de commentaires spontanés de patient·es, petits et grands, que quand, en plein été, en sandales, on voyait clairement que j'avais un bandage sur le pied. Ils m'ont TOUS demandé ce que j'avais fait et je leur ai donc raconté que mon cheval m'avait marché sur le pied, ce chacalou (exemple de récit personnel), ce qui a incité les patient·es à raconter d'autres mésaventures avec leurs animaux ou en faisant du sport. Avoir une tache sur un vêtement est aussi un bon moyen de les faire parler (oui, oui assumons notre côté maladroit, ahah). L'important en tous les cas est de leur fournir un modèle d'une de nos propres expériences personnelles (nos vacances, un accident, un retard...) afin qu'ils puissent s'en saisir et se sentir autorisés à raconter quelque chose de personnel également.

• Vidéo : si les enfants sont très timides et qu'ils parlent peu en évaluation, alors que les parents disent que ce sont de vrais moulins à paroles à la maison, il ne faut pas hésiter à leur demander des vidéos de leur enfant qui raconte quelque chose ou qui a une conversation (sur plusieurs tours de conversation, pas juste une phrase).

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On peut aussi recueillir des informations car à plusieurs questionnaires en français :

• Le FOCUS-F  : Focus on Outcomes of Communication Under Six - Français  (Thomas-Stonell et al., 2010). C'est un outil qui permet de mesurer l'impact de l'intervention chez les 0-6 ans. Il existe dans plusieurs langues, dont le français. Il reste assez dispendieux (150$ canadiens, soit 93€ environ pour une utilisation en cabinet individuel).
• • Pour plus d'informations, c'est ici : https://canchild.ca/shop/29-focus/

• L'OCIF 2.0 : Outil clinique pour les orthophonistes afin de documenter les impacts fonctionnels d’un trouble de langage oral ou écrit (Fortin, 2025). Pas gratuit, mais un tout petit prix (39CAD, soit 24€ environ) pour cet outil créé par Audrey Fortin, orthophoniste au Québec. Il documente les impacts fonctionnels sur le plan langagier, mais aussi dans d'autres domaines. Plusieurs versions existent de l'âge préscolaire à l'âge adulte. Selon l'âge, il y a un questionnaire pour les parents, une pour l'enfant et une pour l'enseignante. Un fichier Excel bien pratique permet de calculer les scores obtenus.
• • Pour plus d'informations, c'est ici : https://editionshorizons.com/produit/ocif-2-0/ 

• La CELF-5 : batterie d'évaluation des compétences langagières de 5 ans à 18 ans et 11 mois (Elisabeth Wiig, Eleanor Semel et Wayne A. Secord, 2018). Traduite en français de l'américain aux éditions ECPA en France et Pearson au Québec (dispendieuse, mais utile en pratique). La CELF-5 dispose de 3 questionnaires / outils pour évaluer les impacts fonctionnels : le questionnaire d'évaluation de la communication, le questionnaire d'observation du profil pragmatique et le questionnaire d'activités pragmatiques. Inutile d'acheter la batterie exprès pour ces outils, mais si vous l'avez, c'est à explorer !
• • Pour plus d'informations pour la France, c'est ici.
  • Et pour plus d'informations pour le Québec, c'est ici.

• L'échelle d'intelligibilité en contexte (Intelligibility in contexte scale) (Andrea McLeod, 2012). Cette échelle gratuite disponible dans plus de 70 langues et destinée aux parents (et aux enseignant·es) d'enfants présentant un trouble des sons de la parole, afin d'évaluer leur intelligibilité dans différents contextes. Est-ce que l'enfant est compris·e par ses parents, par d'autres adultes proches, par ses pairs, par des inconnus ? Des questions intéressantes pour penser plus loin que le domicile ou le bureau de l'orthophoniste. De plus, le fait qu'il ait été traduit dans plusieurs langues permet de le proposer aux parents dans leur langue, s'ils ne sont pas francophones. Un atout pour l'évaluation en contexte multilingue. Et depuis cet été, une version en français de France est disponible, grâce à Leonor Piron. Merci Léonor !
• • Pour télécharger les différentes versions, c'est ici : https://www.csu.edu.au/research/multilingual-speech/speech-assessments/ics

• Le QLIF ou plutôt les QLIF : Questionnaires sur le langage et les impacts fonctionnels (Chantal Desmarais et coll). Ces questionnaires gratuits visent à document les impacts fonctionnels des troubles du langage sur les activités et la participation de l'enfant au quotidien. Le QLIF 3-6 s'adresse aux enfants de 3 à 6 ans et le QLIF 6-12 s'adresse aux enfants de 6 à 12 ans. Le questionnaire vise à soutenir une discussion entre l'orthophoniste et les personnes significatives auprès de l'enfant (ses parents, son enseignante, son AVS, son assistante maternelle, etc.). Ce sont clairement les questionnaires que j'utilise le plus dans mon quotidien. Directement remplissables sur le PDF, c'est vraiment très pratique de l'envoyer par courriel aux parents et à l'enseignante (avec accord des parents, évidemment). Il faut environ 5 minutes pour les remplir et les items permettent vraiment de guider l'observation sur des points précis auxquels on n'aurait pas forcément pensé spontanément. Ils sont constitués de questions fermées pour lesquelles la personne qui remplit se positionne sur une échelle de Likert en 4 points (n'y parvient pas du tout / a beaucoup de difficultés / a quelques difficultés / n'a aucune difficulté) et de questions ouvertes. Un espace est aussi disponible pour les commentaires. Certains parents disent qu'ils vont observer cela plus précisément pour la semaine suivante, d'autres pointent des éléments qui les préoccupent et qui ne m'avaient pas sauté aux yeux. Bref, ces questionnaires sont pour moi des must-have dans ma boîte à outils. :)
• • Pour les télécharger, c'est ici : https://cirris.ulaval.ca/produits/questionnaire-sur-le-langage-et-les-impacts-fonctionnels-qlif/.
  • Et pour télécharger le QLIF 3-6 traduit en différentes langues, c'est ici : https://sites.ac-nancy-metz.fr/casnav-carep/spip/spip.php?article633

Pour vous donner une idée des items proposés, voici ci-dessous des exemples de grilles complétées. 

S'intéresser aux impacts fonctionnels induit de s'intéresser aux défis que l'enfant rencontre dans son quotidien, c'est-à-dire à la maison, mais aussi à l'école. Demander aux enseignant·es de documenter les impacts fonctionnels paraît donc pertinent puisque ce sont les personnes les mieux placées pour observer l'enfant à l'école, en situation d'apprentissage mais aussi avec ses pairs (contrairement à ses parents ou à nous, qui le voyons dans un contexte très "artificiel", surtout en évaluation).

Bien sûr, maintenant que je travaille dans une école, il est beaucoup plus facile pour moi de discuter avec les enseignant·es pour recueillir des informations et même d'aller observer l'enfant moi-même en classe ou à la récréation. Néanmoins, même en travaillant dans un cabinet privé ou une clinique, il est possible, et même essentiel, de recueillir des informations sur ce qui se passe en classe, pour éclairer notre évaluation et compléter la vision que l'on a de l'enfant. Ainsi, avec l'accord des parents, il est tout à fait possible d'envoyer le questionnaire à l'enseignant·e par courriel : il peut servir de support à une discussion téléphonique ultérieure, ou, si on manque de temps, nous fournir des informations à inclure dans notre évaluation ou des pistes de réflexion pour les objectifs de rééducation. Je ne veux bien sûr m'attirer les foudres de personne en écrivant cela, ahah. Je sais que selon notre mode d'exercice, la collaboration avec les écoles peut être difficile, mais sans entrer dans "c'est l'école qui prescrit les soins", le QLIF peut être un bon outil pour entamer une collaboration justement, en respectant l'expertise de chaque professionnel·le. :)

Avec tout ce que j'ai raconté jusqu'à maintenant, vous vous doutez que je suis convaincue qu'il faut parler des impacts fonctionnels dans nos rapports d'évaluation / comptes-rendus ! Mais justement, où les intégrer ? Faut-il faire une rubrique à part, les intégrer dans notre diagnostic orthophonique ? Je pense que c'est à chaque personne de faire comme elle le sent, mais que c'est important d'en parler.

Au Québec, je dois rédiger des documents différents, et pas uniquement des rapports d'évaluation (comptes-rendus), mais aussi des notes pour appuyer la scolarisation d'un·e élève dans une classe spécialisée ou des rapports d'évolution à la fin d'une intervention.

Vous trouverez ci-dessous des exemples pour vous inspirer (cliquez sur l'image pour l'agrandir) :

• un exemple de compte-rendu pour une enfant de 4 ans dans lequel les impacts fonctionnels sont directement intégrés à mon diagnostic orthophonique
• un exemple de détails sur la restriction de la participation en fonction des limitations d'activités (à noter qu'au Québec, on demande, dans les rapports rédigés dans le milieu scolaire, le niveau de gravité des troubles). 

Bien entendu, ce sont uniquement des propositions, très criticables, et en aucun cas une prescription de ce qu'il faudrait faire.

Pour Fey et al. (2003), "l'objectif de l'intervention devrait être de faciliter la communication et/ou de minimiser les conséquences sociales, comportementales ou académiques du trouble du langage". Cela implique que nous devrions prioriser les objectifs qui produiront le plus de changements et/ou qui préviendront les difficultés futures.

Que ce soit en raison de la disponibilité et et de la motivation de l'enfant, de notre planning surchargé ou des ressources limitées en orthophonie, le temps de thérapie n'est pas infini ; le choix des objectifs de rééducation est donc crucial et stratégique. Pour les choisir, nous devons nous poser 2 questions (Brinton et Fujiki, 2010) : 

• sur quoi l'enfant est-il prêt à travailler ?
• qu'est-ce qui va vraiment améliorer sa communication au quotidien ?

La première question nécessite de connaître la zone proximale de développement de l'enfant et de lui proposer des activités qui ne sont ni trop faciles, ni trop difficiles. C'est souvent un jeu d'équilibriste dans lequel les orthophonistes excellent, et qui nécessite de bien connaître le développement normal, mais aussi de bien connaître le matériel de rééducation dont on dispose, ainsi que les étayages que l'on peut proposer. Pour la peine, je vous remets une très belle infographie sur la zone proximale de développement créée par HEC Montréal.

La deuxième question s'inscrit bien sûr dans une perspective fonctionnelle, et c'est celle qui me paraît la plus cruciale. Ainsi, pour déterminer des objectifs fonctionnels, il est nécessaire d'aller au-delà de ce que nos tests normés nous montrent et de nous servir de toutes les informations recueillies sur les impacts fonctionnels. Ainsi, les objectifs fonctionnels ont pour visée :

• de ne pas créer le bris de communication créé présentement : par exemple, travailler l'intelligibilité avec un enfant qui n'est pas compris en classe car il n'arrive pas à produire les mots longs.

• de dire plus de choses qu'auparavant : par exemple, produire des subordonnées relatives en "qui" permet certes de faire de "belles phrases", mais ne permettra pas de dire "plus de choses". En effet, la phrase "La fille tombe. Elle a un chapeau." contient les mêmes informations que "La fille qui tombe a un chapeau". En revanche, dans la phrase "Kylian a été puni parce qu'il a menti", la conjoinction "parce que" donne vraiment une information importante par rapport à la phrase "Kylian a été puni. Il a menti". En effet, dans cette deuxième phrase, on ne sait pas si Kylian a menti après avoir été puni ou s'il a été puni parce qu'il a menti. L'emploi de "parce que" devient donc essentiel.

• d'utiliser une nouvelle fonction de communication : par exemple, raconter, refuser, protester, décrire. 

• de communiquer avec plus de précision, en allant au-delà de la correction d'erreurs : par exemple, si l'enfant a dit "j'ai vu des chevals", on pourrait avoir tendance à proposer un objectif sur les pluriels irréguliers. Néanmoins, l'enfant est tout à fait compréhensible quand il dit "des chevals", même si cela fait mal aux oreilles, ahah. On pourrait donc proposer un objectif sur "utiliser des groupes nom+adjectif au pluriel", ce qui nous permettrait de travailler sur des cibles du type des chevaux bruns, des chevaux noirs, des grands chevaux, des petits chevaux, des chevaux gentils, des chevaux rapides, des chevaux calmes..., qui sera plus utile dans le quotidien de l'enfant pour décrire ce qu'il voit, tout en bénéficiant d'un input et de refomulations sur "des chevaux". 

• d'utiliser un langage décontextualisé : l'objectif du langage est de pouvoir parler de choses ou d'événements qui ne sont pas ici et maintenant. Pour cela, on peut par exemple demander aux parents de ramener des photos des activités du week-end, ou alors faire une activité durant la séance qu'il faudra ensuite raconter au parent absent pendant la séance. 

Évidemment, ce sont des pistes de réflexion. Les objectifs seront choisis avec les parents et l'enfant, dans une prise de décision partagée. Sans partenariat, difficile de poursuivre des objectifs fonctionnels. ;)

• Lorsque j'évalue un enfant, je m'intéresse à ses déficits langagiers en phonologie, lexique, syntaxe et discours, en réception et en expression, mais aussi aux impacts fonctionnels que ces déficits engendrent.

• Pour documenter les impacts fonctionnels, je peux me servir des données recueillies lors de l'anamnèse, mais aussi aller plus loin en analysant le langage spontané de l'enfant et en proposant des questionnaires aux parents, aux enseignant·es et, quand cela est possible, à l'enfant. J'inclus ces impacts dans mon rapport d'évaluation. Et en cas de réévaluation, je m'intéresse à nouveau aux impacts fonctionnels, qui peuvent être bien moins marqués grâce à l'intervention orthophonique, alors que l'écart à la norme dans nos "tests classiques" reste important.

• Pour proposer des objectifs de rééducation, je ne me focalise pas sur les items échoués dans les tests, mais je me sers des informations recueillies sur les impacts fonctionnels pour réfléchir à ce qui va vraiment améliorer la communication de l'enfant au quotidien, tout en restant dans sa zone proximale de développement, et en incluant la famille dans la démarche.

Voilà, voilà, j'espère que ce long article vous a plu et vous sera utile dans votre pratique quotidienne. Je remercie vivement mon amie Marie Hamard pour sa relecture attentive. :)

Au plaisir d'en discuter avec vous en commentaires ou sur les réseaux.

Il me reste à vous souhaiter un merveilleux temps des fêtes et une année 2026, pleine de rires, de projets et aussi brillante que les sapins du Rockfeller Center à New York et de la place Kléber à Strasbourg, que j'ai eu la chance d'admirer à quelques jours d'intervalle ! (Vous préférez lequel ?)

A bientôt !

Claire

NB : Comme d'habitude, cet article n'a aucune valeur scientifique, il s'agit juste d'un partage de mes réflexions et de ma pratique. Et je ne touche évidemment aucun bénéfice sur les tests et références cités.

Re NB : si vous voulez une version pdf de cet article pour en faciliter la lecture, il suffit de faire un clic droit n'importe où sur le texte et de sélectionner imprimer. 

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