Au mois d'avril, j'avais écrit un article sur l'imitation (pour le lire, c'est ici), dans lequel je vous parlais de Pitchounette, l'une de mes petites patientes. Et bien voici la suite de ses aventures orthophoniques ! 

Petit rappel : Pitchounette a 3 ans 5 mois quand je la reçois et est en décembre de Petite Section de Maternelle. La maman a pris seule l'initiative de consulter car Pitchounette est très peu intelligible (que ce soit en français, ou en turc), ne dit pas la totalité des mots et ne fait pas de phrases. D'après la maman elle semble bien comprendre néanmoins. Il y a eu quelques progrès à l'entrée à l'école mais pas d'explosion lexicale.

Il y a des antécédents de troubles massifs du langage dans la famille. 

Lors du bilan (pas d'épreuves étalonnées, au vu des difficultés), Pitchounette parle très peu. Je relève néanmoins : 

• Au niveau pragmatique et communicationnel : une communication non-verbale adaptée (regard, attention conjointe), un élan important à la communication et une imitation motrice tout à fait possible
• Au niveau phonétique/phonologique : le phonétisme est incomplet et il est difficile d'évaluer la phonologie. L'inintelligibilité est importante (jargon), rendant Pitchounette peu compréhensible, même pour sa famille
• Au niveau lexical : environ 50 mots sont produits d’après sa maman, montrant un déficit lexical important en français et en turc (NB : le repère habituellement admis est que les enfants de 18 mois produisent environ 50 mots)
• Au niveau morphosyntaxique et discursif : compréhension conversationnelle dans un contexte nouveau difficile (ne répond pas adéquatement à mes questions, mais peut réaliser un ordre simple) et n'associe pas deux mots

Je conclus donc à des difficultés de langage sur les versants expressif et réceptif, et demande une audiométrie pour écarter une éventuelle déficience auditive. 

En partenariat avec sa maman, nous avons défini plusieurs objectifs à long terme, à savoir :

• augmenter son nombre de productions verbales, en s'appuyant sur ses bonnes capacités d'imitation motrice
• stabiliser la phonologie
• amener Pitchounette à associer deux mots.

L'objectif principal dans un premier temps est d'augmenter le nombre de productions verbales. Pour cela, j'ai défini deux objectifs à court terme : 

• Objectif à court terme 1 : Pitchounette imitera spontanément au moins 10 fois un mot de la phrase de l'adulte-expert, au cours d'un jeu

• Objectif à court terme 2 : Pitchounette produira spontanément (en-dehors de l'imitation) au moins 5 mots par séance au cours des activités proposées

Amener Pitchounette à imiter verbalement l'adulte a fait l'objet de mon premier article. Cela a plutôt bien fonctionné car, après 10 séances, Pitchounette imitait le langage au cabinet, mais également à la maison. Great ! Mais alors, comment continue-t-on? Car elle imite, mais ne produit toujours pas grand chose d'intelligible spontanément.

 L'objectif est donc que Pitchounette produise spontanément au moins 5 mots par séance au cours des activités proposées. Tracy Martinez Perez, Orianne Dor et Christelle Maillart (1) proposent, quand on formule un objectif, de déterminer :

• (A) le comportement attendu : "produira"
• (B) la cible : "des mots"
• (C) le contexte d'apparition : durant les activités proposées en séance
• (D) le critère d'atteinte : 5 fois

C'est ce que j'ai modélisé dans le schéma ci-dessous.

La cible est vraiment importante (d'ailleurs c'est pour ça qu'elle est indiquée en grands caractères sur mon schéma). Et bon, on est d'accord, ma cible qui indique "des mots" manque clairement de précision. Alors, comment préciser ?

Pour Tracy Martinez Perez, Orianne Dor et Christelle Maillart (1), on peut déterminer les cibles selon différents critères :

• selon la zone proximale de développement de l'enfant. C'est grâce notamment à l'évaluation dynamique que l'on va réussir à trouver ce que l'enfant ne parvient pas à produire seul, mais qu'il peut parvenir à produire avec de l'aide. Ainsi, si on choisit une cible que l'enfant produit déjà sans aide, cela risque d'être trop facile, car l'enfant n'aurait probablement pas eu besoin de notre intervention : cela peut donc être finalement peu motivant. A l'inverse, travailler sur des cibles que l'enfant n'arrive pas du tout à produire même avec l'aide de l'adulte, peut être démotivant, car trop difficile. Notons néanmoins que la difficulté peut maximiser les objectifs thérapeutiques.

• selon les repères développementaux. Suivre la séquence normale de développement peut aussi être un choix thérapeutique. D'ailleurs, souvent la zone proximale de développement rejoint les repères développementaux. D'où l'intérêt de bien connaître les étapes du développement du langage. D'ailleurs, j'en parlais dans un article ici. 

• selon l'efficacité communicative. La fonctionnalité et la communication doivent toujours être nos premiers objectifs. Ainsi, il sera sûrement plus intéressant de travailler sur des verbes d'action que de travailler sur les animaux de la banquise quand on habite en France métropolitaine.

• selon la complexité linguistique. Travailler sur des cibles plus complexes pourrait favoriser un plus grand transfert, mais, comme déjà évoqué plus haut, attention à la ZPD, pour ne décourager ni le patient, ni le parent, ni l'ortho ! Parfois, certains patients et/ou leurs parents nous demandent de travailler une cible que nous jugeons trop complexe. Par exemple, le parent veut absolument /ch/ alors que vous vous dites que travailler sur /R/ serait plus fonctionnel car plus fréquent et plus facile pour l'enfant. Peut-être qu'à ce moment-là, il est nécessaire d'en discuter avec les parents et le patient et de leur expliquer pourquoi nous jugeons cela trop difficile, mais finalement s'ils sont motivés, nous pouvons, voire devons suivre leurs choix !...  Bref, d'où l'importance d'inclure le patient et sa famille dans nos choix thérapeutiques.

• selon la facilité de rééducation : et oui ! Ca aussi, c'est un critère de choix ! Parfois, entre deux objectifs qui sont tout aussi pertinents pour le patient, on peut tout à fait choisir celui pour lequel on a le matériel adéquat, celui pour lequel on se sent plus à l'aise, parce qu'après tout, on reste des êtres humains (si, si, les orthos sont des humains, et même des humaines! :-) ) et non, on n'a pas LE matériel parfait pour chaque patient et chaque objectif, pile poil au bon moment. Néanmoins, attention à ne pas nous laisser piéger par cette "facilité"... Et comme le rappellent Tracy Martinez-Perez et al., ce critère doit toujours être utilisé conjointement à un autre critère. 

Et avec Pitchounette ?

La maman de Pitchounette m'a indiqué lors de l'anamnèse qu'elle produisait 50 mots, mais ce n'est pas vraiment ce que j'ai constaté lors du bilan (Pitchounette était difficilement évaluable, alors je me fiais à ce que disait la maman), ni lors des séances. Ainsi, je me suis dit qu'il serait intéressant de travailler sur des mots très fréquents et produits précocement par les enfants, de préférence monosyllabiques ou bisyllabiques, car les trisyllabiques sont trop difficiles à produire pour l'instant. Le choix de ces cibles combine :

• les repère développementaux puisque ce sont des mots produits précocement
• l'efficacité communicative car en théorie, cela devrait correspondre aux mots dont Pitchounette a besoin au quotidien
• la facilité de rééducation, car ce sont des images dont je dispose déjà.

Mais quels sont les mots les plus fréquents, me direz-vous?

J'en avais déjà parlé dans un article en mai 2020 (pour le (re)découvrir, c'est ici). Mais voici les explications!  C'est sur le blog de Fany Wavreille que j'ai trouvé la réponse. En effet, Fany nous a proposé une fiche de lecture (2)  d'un article de Sophie Kern (3) paru en 2010 sur le premier vocabulaire des enfants français. A partir de cet article, Fany a créé des listes de mots produits par 70% des enfants de 3 ans. J'ai moi-même réédité cette liste en format Excel, en classant les mots selon le nombre de syllabes, afin de pouvoir copier/coller plus facilement les mots dans les différents outils que j'utilise, notamment Artiskit ou Langageoral.com.

Le fichier Excel est téléchargeable en cliquant sur la photo ci-dessous.

Bon, comme "ligne de base", j'ai proposé à Pitchounette de dénommer dix images.

Elle ne produit spontanément, que "chien" et "bébé". L'ébauche orale n'est pas aidante. Elle fait le geste pour "boire", "manger" et "lapin" et me montre son nez. Elle répète "ballon", "cheval", "cochon" et "dormir".

Cela paraît donc plutôt pertinent de travailler sur les mots fréquents. :) 

Maintenant qu'on a l'objectif et les cibles... que fait-on?

Pour déterminer quel type d'activités je vais proposer, je me sers beaucoup du "modèle interactif d'intervention langagière" de Marc Monfort & al. (4). En voici le schéma que Fany Wavreille a refait bien joliment et m'a permis de réutiliser, merci Fany (encore!).

Ainsi, Marc Monfort propose 3 types d'activités :

• les activités de stimulation renforcée : on va maintenir au maximum le caractère naturel des échanges, dans une interaction très ouverte aux initiatives de l'enfant. L'objectif est de fournir des modèles verbaux plus clairs, plus stables et mieux adaptés aux besoins de l'enfant. L'apprentissage est ici très implicite, et on va chercher, grâce aux variations du langage qu'on adresse à l'enfant, à ce qu'il nous imite ou s'en saisisse.

• les activités formelles : elles permettent un apprentissage direct, conscient, structuré et explicite

• les activités fonctionnelles programmées : cette activité est conçue de manière à ce qu'elle rende nécessaire l'utilisation d'un contenu langagier déterminé. L'apprentissage reste implicite, mais la situation conduit naturellement à la production d'un certain type d'énoncé. De plus, l'échange est toujours informatif : on sait plus ou moins de quoi l'enfant va parler, mais on ne sait pas exactement ce qu'il va dire. Et c'est la réaction de l'interlocuteur qui fournit à l'enfant une réponse concrète, et pas "c'est bien ou c'est mal".

Par exemple, dans un jeu de paires, il est nécessaire que l'enfant produise un mot pour recevoir la carte. S'il nous demande le "chat" alors qu'il voulait le "chien", nous allons lui donner le "chat" et il va tout de suite se rendre compte de son erreur, sans que nous ayons besoin de lui dire. En revanche, dans un jeu de mémory, on demande à l'enfant de nous dire ce qu'il voit, alors que nous voyons la carte aussi ; il parle donc "pour travailler/pour bien dire/pour nous faire plaisir". Mais s'il dénomme "chat" à la place de "chien", nous lui dirons que c'est faux bien sûr, mais ce n'est pas la situation qui lui aura fourni la réponse.

Et avec Pitchounette ?

Je propose donc à Pitchounette, à partir des mots très fréquents, des activités : 

• de stimulation renforcée, avec des Playmobil notamment. Je ne vous cache pas que cela me demande beaucoup de travail au préalable pour choisir les Playmobil adéquats et pour leur faire les actions fréquentes (dormir, manger, boire...)

• formelles : j'ai importé ma liste de mots dans Langageoral.com (un incroyable outil!) et ai imprimé les photos et les images. Je me sers des images ou des photos selon les séances. Nous faisons des jeux de mémory par exemple, où Pitchounette doit dénommer les images. Elle fait ça très sagement, parce qu'elle aime bien faire... Je lui propose aussi de répéter de temps en temps, ce qu'elle réussit parfaitement.

• fonctionnelles programmées : nous jouons au jeu de paires. Je ne vois pas les cartes de Pitchounette (vive les supports de cartes à poser sur le bureau!), elle ne voit pas les miennes. Elle doit me demander les cartes qui lui manquent, et inversement. La compréhension n'est pas toujours bonne, et elle demande souvent confirmation à sa maman, qui est présente pendant les séances. La compréhension est améliorée lorsque j'associe le geste correspondant au mot.  Et pour produire les mots, elle connaît souvent le geste, mais elle demande systématiquement à sa maman de l'aide pour la forme phonologique...

Après 5 séances à proposer des activités différentes, mais toujours sur les mêmes cibles, Pitchounette n'est toujours pas sûre d'elle en compréhension et ne produit toujours aucun mot spontanément (même "chien" n'est pas vraiment acquis). Bref, rien, nix, nada, pas une once d'évolution en 5 semaines ! Je dois bien me rendre à l'évidence... cela ne fonctionne pas ! Scrogneugneu ! Que faire ?

• intensifier les séances ? La maman manque de disponibilité (et j'avoue que mon planning n'est pas beaucoup plus souple, même si je pourrais me débrouiller)
• impliquer plus la maman ? Elle est déjà présente aux séances...
• proposer des exercices à la maison ? Cela peut être intéressant, mais comment le modéliser et le proposer pour que ce soit vraiment fait?
• changer d'objectif ? Peut-être... mais que proposer ? Et puis j'ai la certitude, l'"intuition" qu'on n'est vraiment pas loin d'obtenir des productions spontanées.

J'en étais là de mes réflexions, quand j'ai ouvert mon placard, et j'ai vu... Oral Ortho Petits ! Bingo !

Oral Ortho Petits est un outil de remédiation orthophonique créé par Elisa Levavasseur (toutes les infos sur Oral Ortho Petits sont sur le blog d'Elisa ici) destiné aux enfants à partir de 15 à 18 mois, qui ne produisent pas ou très peu de mots, avec ou sans retard de compréhension.

Le travail est prévu pour 15 séances de rééducations de 30 minutes et il y a 14 fiches à réaliser à la maison.

Le protocole vise à impulser des modèles linguistiques ciblés, grâce à la manipulation de jouets lavables, utilisés par les tout-petits. Les modèles linguistiques et gestuels seront ensuite repris à la maison avec le support de photos correspondant aux jouets de la séance.

Le protocole propose un stock de vocabulaire comprenant 80 noms communs, 45 verbes, 10 adjectifs qualificatifs, 20 bruits et 20 gestes facilitateurs. Chaque mot est proposé plusieurs fois dans le protocole pour permettre une meilleure imprégnation.

Pourquoi OOP me plaît et peut correspondre au travail entamé avec Pitchounette ?

• On travaille autant sur la compréhension que sur l'expression.
• Pitchounette aime jouer avec les Playmobil, mais moi j'ai du mal à produire des modèles stables. Là, ils sont "pré-écrits", ce qui va m'ôter une grande charge cognitive ! (#orthopasconcentrée)
• Il y a des gestes et des bruits, que Pitchounette produit déjà assez facilement : cela devrait donc être rassurant pour elle.
• Le lexique travaillé est simple et fréquent, il devrait être utile à Pitchounette au quotidien.
• Je vais pouvoir proposer à la maman d'être le relais des séances et de reprendre le travail à la maison. Elisa a créé des fiches très bien faites, où tout le travail est expliqué et où il suffit de faire des petites croix quand l'enfant a compris et/ou produit le mot. C'est cool les petites croix!

Quels résultats avec Pitchounette ?

Nous avons réalisé les 10 premières séances du protocole. Pitchounette a tout de suite bien accroché avec les jouets, les gestes, les mots, les photos. La maman et Pitchounette étaient aussi tout à fait partantes pour refaire les exercices à la maison et Pitchounette me montrait fièrement les cases cochées au début de chaque séance. Trop chouette ! 

A la fin des 10 séances, Pitchounette connaissait tous les mots du protocole en compréhension et en expression. Yes, c'est gagné ! :-) Vive OOP!

A noter que nous n'avons pas fait les 5 séances restantes, Pitchounette se lassant un peu.

Et les prochains objectifs ?

Le phonétisme de Pitchounette est à présent complet (à force de produire des mots, les phonèmes sont arrivés, trop bien!). Il faudra tout de même travailler la phonologie, car le trouble est massif, mais c'est déjà une bonne chose.

La maman m'indique que Pitchounette ne fait pas de phrases, ni en turc, ni en français. Comme Pitchounette dispose à présent de 50 mots, le prochain objectif pourra être qu'elle parvienne à associer deux mots. :)

 Et vous, qu'auriez-vous proposé à Pitchounette ? Connaissez-vous Oral Ortho Petits ? Vous êtes aussi désemparé(e) quand l'une de vos idées ne fonctionne pas?

N'hésitez pas à partager vos expériences en commentaires,

NB : Bien entendu, comme d'habitude, cet article n'a aucune valeur scientifique. Il s'agit simplement de mon cheminement pour accompagner l'une de mes patientes, qui, je l'espère, pourra vous donner des idées.

NB 2 : Comme d'habitude, je ne touche aucune commission et perçoit aucun avantage si vous achetez le matériel que je vous présente ici. 

NB 3 : Je crois qu'Elisa cherche des étudiants pour valider son outil. Mais j'dis ça, j'dis rien ! :)

Je finirai ce dernier article de l'année 2021 pour vous remercier de tout coeur pour votre soutien, vos commentaires, vos réflexions, que ce soit sur le blog, sur ma page Facebook ou en formation. Merci, merci, merci ! 

Je vous souhaite de très belles fêtes de fin d'année remplies d'amour, des vacances apaisantes et ressourçantes pour celles et ceux qui en ont, et une année 2022 à la hauteur de tous vos espoirs, tant au niveau professionnel que personnel. 

Les perspectives qui s'ouvrent à nous ne sont pas toujours réjouissantes, entre cette situation sanitaire qui semble n'en plus finir, des charges toujours plus lourdes sur nos épaules avec un AMO qui ne bouge pas, un avenir qui apparaît bien morose...

Et pourtant, pour cette année 2022, j'ai envie de vous souhaiter de réussir à rêver, à rêver fort, à rêver grand, à rêver malgré tout ! Car toute cartésienne que je sois, je crois que ce sont dans les rêves qu'on trouve de nouvelles idées et que notre imagination foisonne, que poursuivre nos rêves nous permet de garder le cap...  Mais Albert Einstein a dit cela bien mieux que moi :

" L’imagination est plus importante que la connaissance. La connaissance est limitée alors que l’imagination englobe le monde entier, stimule le progrès, suscite l’évolution."

Beaux rêves, et à très bientôt !

(1). Martinez Perez, T., Dor, O., & Maillart, C. (2015). Préciser, argumenter et évaluer les objectifs thérapeutiques pour améliorer la prise en charge orthophonique. Rééducation Orthophonique, 261, 63–89.

https://orbi.uliege.be/bitstream/2268/184602/1/Tr%c3%a9cy%20Martinez%20Pages%20de%20RO%20261%20Avril2015.pdf

(2). Wavreille, F. (2017). Premier vocabulaire. Article de blog :  http://fany.eklablog.com/premier-vocabulaire-a127917534

(3). Kern S. (2010). Les premiers mots du jeune enfant français : analyse quantitative et qualitative du vocabulaire réceptif et expressif des deux premières années de vie. Rééducation orthophonique, n°244.

(4). Monfort M. & Juarez Sanchez A. (2001). L'intervention dans les troubles graves de l'acquisition du langage et les dysphasies développementales. Orthoedition

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